Глава 1. Теоретические аспекты рассмотрения послеоперационного периода
1.1 Понятие послеоперационного периода
Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хирургического отделения и восстановления трудоспособности. В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Большая роль в ухаживании за больными в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления. [7]
В целом послеоперационное состояние больного следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной.
Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму. [7]
При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсаторных механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. [11]
Катаболическая фаза наблюдается у всех больных от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационного ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов и функционального состояния различных органов и систем). Ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. [11]
Фаза обратного развития - это переходное состояние между катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3- 5 дней и продолжается 4-5 дней. В этот период происходит фактически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активизируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, с полной адекватностью оценки своего состояния и окружающей обстановки. [11]
Анаболическая фаза характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных в периоды операции и катаболической фазы.
Повышение уровня белка в крови и органах обеспечивает репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В связи с увеличением продукции соматотропного гормона, обладающего антиинсулиновым эффектом, восстанавливаются запасы гликогена. Восстанавливается функциональная активность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. [11]
Улучшаются самочувствие и настроение больных, повышается аппетит, что трактуется как выздоровление. В эту фазу выписываются из стационара. Однако анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного выздоровления. По времени это зависит от тех же обстоятельств: исходного состояния, тяжести операции, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Поэтому продолжительность ее может быть до 3-5 недель. [11]
1.2 Роль медсестры и принципы наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде
С операционного стола больного переносят на каталку и доставляют в палату, следя за тем, чтобы при транспортировке не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не нарушить состояние систем трансфузии.
С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. [3]
Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.
Пациент, доставленный из операционной в палату на каталке, должен соблюдать строгий постельный режим, сроки которого определяются характером оперативного вмешательства. Послеоперационный уход включает иммобилизацию головы больного, профилактику кашля и рвоты. Спустя 6-8 ч после операции больного можно кормить жидкой или кашицеобразной пищей. [14]
Пациент после операции остается под наблюдением опытного персонала. Голова больного до его пробуждения должна располагаться низко, без подушки. При возникновении посленаркозной рвоты голову поворачивают набок. В результате западения языка или аспирации слизи у больного может возникнуть асфиксия. В этих случаях необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть и вытянуть язык, убрать тампоном слизь из глотки, вызвать кашлевой рефлекс. После пробуждения больному придают положение, щадящее рану. Возвышенное (полусидячее) положение, облегчающее дыхание, рекомендуется после лапаротомии и после операций на грудной клетке; положение на животе - после операций на позвоночнике. Необходимо стремиться как можно раньше начинать двигательную активизацию больного с целью профилактики пневмонии, тромбоэмболий и развития других осложнений. [14]
В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и тому подобное).
Даже при гладком течении послеоперационный период нередко сопровождается неопасными, но мучительными для больного болью, бессонницей, жаждой, задержкой мочи и газов, икотой, которые наиболее тягостными бывают в первые два дня после операции. [5] До прекращения рвоты не следует давать больному пить из-за возможного усиления рвоты. Для уменьшения сухости во рту разрешается полоскать рот. После прекращения рвоты, как правило, можно дать в небольших количествах воду или некрепкий чай. Для уменьшения болей применяют анальгетики, накладывают на область раны пузырь со льдом, следя за тем, чтобы он не оказывал сильного давления на рану. [5] Иногда боль вызывает слишком туго или неправильно наложенная повязка. В этом случае следует ее подрезать или сменить, при возможности заменить повязкой в виде наклейки. После операций на конечности боль может быть следствием ее неправильного положения. Хорошая иммобилизация и возвышенное положение конечности уменьшают боль.
Медицинская сестра, внимательно наблюдающая за состоянием больного, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать об этом врачу и быстро оказать больному первую помощь. [5]
Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.
Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке. [5]
Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком. [6]
Необходимо помнить, что после любой операции возможно повышение температуры тела. Для раннего послеоперационного периода характерно повышение температуры до 38°. Это естественная реакция организма на нанесенную травму. При большинстве операций гладкое течение характеризуется нормализацией температуры к третьему дню после операции. Повышение температуры на 2-3-й день до высоких цифр (39-40°) является проявлением каких-либо воспалительных процессов в легких, в области операции (брюшная полость, грудная полость), операционной раны и др. [6]
Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а также кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение. Изменение свойств пульса (частота, наполнение) или его исчезновение не может происходить без причины. Поэтому о всяком нарушении пульса необходимо немедленно сигнализировать врачу и приготовить все необходимое для введения лекарств (шприц, иглы, сердечные средства и др.). [10]
Основное, на что должна обращать внимание сестра при наблюдении за органами дыхания больного, - это ритмичность и частота дыхательных движений, большое значение имеет также глубина дыхания. Иногда бессознательное состояние больного можно принять за глубокий сон. В последнем случае дыхание может быть и учащено, но ритмично, при потере сознания, особенно вызванном нарушением кровоснабжения мозга, дыхание шумное, нередко сменяющееся длительными паузами или постепенным затуханием дыхательных движений. Признаком многих грозных осложнений являются резкая одышка, клокочущее дыхание со слышимыми на расстоянии сухими и влажными хрипами. [1]
Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение. Необходимо, однако, помнить, что причиной рвоты может быть наркоз. Огромное значение играет своевременное выявление метеоризма, который, с одной стороны, может быть симптомом какого-нибудь осложнения (перитонит), с другой - причиной возникновения новых осложнений (нарушение сердечной деятельности, воспаление легких). Сестра, чтобы не пропустить какое-нибудь осложнение обязана осматривать испражнения больного. О развитии осложнения свидетельствует появление черного, «дегтеобразного» кала или наличие в каловых массах алой крови, слизи и др.
Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д. [18]
Сестра должна очень тщательно следить за количеством вводимой жидкости и выделяемой мочи - так называемым диурезом. Измерение диуреза позволяет правильно оценить водный обмен в организме, а, следовательно, и функцию ряда органов (сердца, печени, почек, кишечника и т.д.). [3]
Отсутствие мочи (анурия) необходимо отличать от задержки мочи. Как правило, при задержке мочи больной ощущает резкие позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Боли и чувство распирания внизу живота ухудшают состояние больного, могут приводить к рефлекторному ухудшению деятельности сердца и органов дыхания. Однако при атониях мочевого пузыря, особенно у пожилых больных и больных с повреждениями спинного мозга, позывов к мочеиспусканию может не быть. Невнимательное отношение к таким больным, больным, находящимся в бессознательном состоянии или под наркозом, может привести к грозным осложнениям. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания необходимо осмотреть область пузыря; как правило, легко удается прощупать над лобком переполненный мочевой пузырь. [4]