| | | | | | |
| 00 - - - - | 000 - - - - - | 000 - - - - - | 000 - - - - - - | КО | |
| год | код субъекта Российской Федерации | код района или города внутри субъекта Российской Федерации | порядковый номер случая (больного) | номер контактного | |
| | | | |
| 001 | Республика Карелия | 044 | Республика Ингушетия |
| 002 | Республика Коми | 045 | Кабардино-Балкарская Республика |
| 003 | Архангельская область | 046 | Карачаево-Черкесская Республика |
| 004 | Ненецкий автономный округ | 047 | Республика Северная Осетия |
| 005 | Вологодская область | 048 | Чеченская Республика |
| 006 | Мурманская область | 049 | Краснодарский край |
| 007 | гфз.Санкт-Петербург | 050 | Ставропольский край |
| 008 | Ленинградская область | 051 | Ростовская область |
| 009 | Новгородская область | 052 | Республика Башкортостан |
| 010 | Псковская область | 053 | Удмуртская Республика |
| 011 | Брянская область | 054 | Курганская область |
| 012 | Владимирская область | 055 | Оренбургская область |
| 013 | Ивановская область | 056 | Пермский край |
| 014 | Калужская область | 058 | Свердловская область |
| 015 | Костромская область | 059 | Челябинская область |
| 016 | гфз.Москва | 060 | Республика Алтай |
| 017 | Московская область | 061 | Алтайский край |
| 018 | Орловская область | 062 | Кемеровская область |
| 019 | Рязанская область | 063 | Новосибирская область |
| 020 | Смоленская область | 064 | Омская область |
| 021 | Тверская область | 065 | Томская область |
| 022 | Тульская область | 066 | Тюменская область |
| 023 | Ярославская область | 067 | Ханты-Мансийский автономный округ |
| 024 | Республика Марий Эл | 068 | Ямало-Ненецкий автономный округ |
| 025 | Республика Мордовия | 069 | Республика Бурятия |
| 026 | Чувашская Республика | 070 | Республика Тыва |
| 027 | Кировская область | 071 | Республика Хакасия |
| 028 | Нижегородская область | 072 | Красноярский край |
| 029 | Белгородская область | 075 | Иркутская область |
| 030 | Воронежская область | 077 | Забайкальский край |
| 031 | Курская область | 079 | Республика Саха (Якутия) |
| 032 | Липецкая область | 080 | Еврейская автономная область |
| 033 | Тамбовская область | 081 | Чукотский автономный округ |
| 034 | Республика Калмыкия | 082 | Приморский край |
| 035 | Республика Татарстан | 083 | Хабаровский край |
| 036 | Астраханская область | 084 | Амурская область |
| 037 | Волгоградская область | 085 | Камчатский край |
| 038 | Пензенская область | 087 | Магаданская область |
| 039 | Самарская область | 088 | Сахалинская область |
| 040 | Саратовская область | 089 | Калининградская область |
| 041 | Ульяновская область | 091 | Республика Крым |
| 042 | Республика Адыгея | 092 | гфз.Севастополь |
| 043 | Республика Дагестан | | |
| | | | | | |
| в | | за | | | |
| | (субъект Российской Федерации) | | (месяц, год) | | |
| | | | |||
| 1 | Число зарегистрированных случаев острого вялого паралича (ОВП) | | |||
| 2 | Число случаев ОВП, по которым проведено эпидемиологическое расследование в течение 24 ч с момента регистрации | | |||
| 3 | Число случаев ОВП с 2-мя пробами стула, отобранными у больного для вирусологического исследования. | | |||
| 4 | Число случаев ОВП, выявленных в первые 7 календарных дней с момента возникновения ОВП. | | |||
| 5 | Показатель числа случаев ОВП на 100 тыс. детей до 15 лет с нарастающим итогом. | | |||
| 6 | Результат лабораторного исследования проб от случаев ОВП | | |||
| 7 | Количество исследований методом ПНР на полио и энтеровирусы проб фекалий/ мазков из ротоглотки/СМЖ | | |||
| 8 | Результаты исследования методом ПЦР на полио и энтеровирусы проб фекалий / мазков из ротоглотки/ СМЖ | | |||
| 9 | Количество исследований методом ПЦР на полио и энтеровирусы проб сточной воды | | |||
| 10 | Результаты исследования методом ПЦР на полио и энтеровирусы проб сточной воды | | |||
| 11 | Количество вирусологических исследований на полио и энтеровирусы проб фекалий | | |||
| 12 | Результаты вирусологических исследований на полио и энтеровирусы проб фекалий | | |||
| 13 | Количество вирусологических исследований на полио и энтеровирусы проб сточной воды. | | |||
| 14 | Результаты вирусологических исследований на полио и энтеровирусы проб сточной воды | | |||
| 15 | Количество выделенных штаммов/РНК+ проб, направленных на идентификацию в региональный центр эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП, в Национальный центр по лабораторной диагностике ПОЛИО/ОВП, Референс-центр по мониторингу ЭВИ для идентификации (указать что и куда направлено) | | |||
| 16 | Результаты идентификации | | |||
| | |
| Руководитель Управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации | |
| | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись) |
| | |
| Дата заполнения | |
| | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | (субъект Российской Федерации) | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| ЭПИД N | Фамилия, имя, отчество (послед- | Пол | Дата (4) | Воз- раст | Дата (4) | Количество прививок против полиомиелита | Даты (4) | Локал парал | Темп. в начале | Быст- рое нача- ло | Асимм парал | Дата (4) | Рез. | Лаб N Ф1 | Лаб результаты | Окон клас. | Клини- ческий диагноз | ||||||||||||||||||||||
| | нее при наличии) | | рожден | | начала пар. | план. | допол | последн. прививки | регистр | расслед | Ф1 | Ф2 | | | | | ПО | ПО | | Р1 | Р2 | РЗ | НПЭВ | | | ||||||||||||||
| (1) | (2) | (3) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) | (16) | (17) | (18) | (19) | (20) | (21) | (22) | (22) | (22) | (23) | (24) | (25) | ||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП (продолжение) | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (1) | Индивидуальный идентификационный номер (эпидномер). Присваивается при первичной регистрации. | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (2) | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) указываются сокращенно | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (3) | Пол (1=муж, 2=жен, 9=не известно). | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (4) | Даты: день/месяц/год (ДД/ММ/ГГГТ). 4-значный формат года. | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (5) | Дата рождения. Дата рождения или возраст должны представляться при первой регистрации, даже предварительной. | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (6) | Возраст (количество полных лет). Обязательно, если не известна дата рождения. Для детей до 1 года жизни указывается "0", до двух лет - "1" и далее аналогичным образом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Представляется | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | при регистрации. | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (7) | Дата начала паралича. Представляется при первой регистрации, даже если данные предварительные. | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (8) | Число доз ОПВ (любой полиовирусной вакцины), полученных в ходе плановой иммунизации по данным прививочной документации или "со слов" | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (9) | Число дополнительных доз ОПВ | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (10) | Дата получения последней дозы полиовакцины | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (11) | Дата первого сообщения о случае в органы общественного здравоохранения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (12) | Дата эпидемиологического расследования органами общественного здравоохранения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (13) | Дата взятия первого образца стула от этого больного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (14) | Дата взятия второго образца стула от этого больного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (15) | Место паралича: 0=только лицо, 1=конечности, 2=конечности и дыхательные мышцы (бульбарный), 3=только бульбарный, 4=конечности и лицо, 9=не известно. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Обязательно при первичной регистрации, даже если данные предварительные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (16) | Наличие повышенной температуры в начале паралича: 1=да, 2=нет, 9=не известно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (17) | Быстрое начало паралича (в течение 4 календарных дней): 1=да, 2=нет, 9=не известно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (18) | Асимметрия параличей: 1=да, 2=нет, 9=не известно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (19) | Дата повторного клинического осмотра | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (20) | Результат повторного клинического осмотра через 60 календарных дней: 1=достаточные параличи, 2=нет остаточных параличей, 3=потерян для наблюдения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 4=умер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | до повторного осмотра | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (21) | Лабораторный номер для первого образца стула | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (22) | Изолированы полиовирусы (Р1= Тип 1; Р2= Тип 2; Р3= Тип 3): 1=да, дикий, 2=да, вакцинный, 3=да, внутритиповая дифференциация не завершена, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 4=смесь-дикий/вакцинный, 5=не изолирован, 6=образцы не исследованы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (23) | Изолированы энтеровирусы: 1=да, 2=нет, 3=образцы не исследованы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (24) | Окончательная классификация: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 0=не ОВП (спастические или хронические параличи или изолированные параличи лицевых нервов), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 1 подтвержденный полиомиелит (клинически или вирусологически), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 2=полиомиелит отвергнут, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 3= совместимый с полиомиелитом (по классификации ВОЗ), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 4=совместимый с полиомиелитом, возможно вакциноассоциированный, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 5=подтвержденный вакциноассоциированный, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 6=рассмотрен комитетом экспертов, классификация отложена до получения дополнительных клинических данных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (25) | Заключительный клинический диагноз: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 0=не ОВП: изолированные параличи лицевых нервов любой природы, спастические или хронические параличи, менингит, кома и иные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 1 =Полиомиелит | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 2=Полирадикулонейропатия /Синдром Гийена-Барре/Ландри, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 3=Миелит, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 4=Травматическая нейропатия, другие мононейропатии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 5=Опухоль спинного мозга (острая компрессия спинного мозга, вызванная новообразованием, гематомой, абсцессом) или другие новообразования, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 6=Периферическая нейропатия вследствие инфекции (дифтерия, боррелиоз) или интоксикации (тикозы, укус змеи, отравления тяжелыми металлами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | или инсектицидами), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 7=другие неспецифические неврологические заболевания, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 8=системные заболевания или нарушения метаболизма, заболевания мышц или костей, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 9=параличи неизвестной этиологии или неизвестный диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Изолированные параличи лицевых нервов (если есть) должны иметь "локализацию паралича (16)=0, "Окончательную классификацию =0", | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | "Заключительный клинический диагноз=0" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Все случаи, у которых указаны "Локализация паралича =0" и/или "Окончательная классификация =0" не должны включаться в общее число | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | случаев ОВП по итогам отчетного года и использоваться для расчета уровня заболеваемости ОВП, при этом в данный список они включаются | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | |
| Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы | ||||||
| Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) больного | | ЭПИД N | | |||
| Адрес | ||||||
| Район | | Субъект | | |||
| | День | Месяц | Год | |||
| Дата рождения* | | | | |||
| Дата начала паралича | | | | |||
| Дата взятия первого образца фекалий | | | | |||
| Дата взятия второго образца фекалий | | | | |||
| Дата отправки первого образца фекалий | | | | |||
| Дата отправки второго образца фекалий** | | | | |||
| Сведения о прививках: | | |||||
| Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии: | ||||||
| Дата последней прививки: | ||||||
| Предварительный клинический диагноз: | ||||||
| Образцы направлены: | ||||||
| Название учреждения, отправившего образцы | | |||||
| Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должность лица, отправившего материал | | |||||
| Телефон | | |||||
| Факс | | |||||
| | | |||||
| По адресу | | |||||
| Тел. N | | |||||
| * Если неизвестна, укажите возраст в месяцах. ** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно. | ||||||
| | ||||||
| Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории. | ||||||
| Заполненную форму необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. | ||||||
| | День/Месяц/Год | |||||
| Дата поступления в лабораторию первого образца | | |||||
| Дата поступления в лабораторию второго образца | | |||||
| Состояние первого образца при поступлении в лабораторию | Хорошее* | Плохое | ||||
| Состояние второго образца при поступлении в лабораторию | Хорошее* | Плохое | ||||
| Результаты исследования первого образца | День/Месяц/Год | |||||
| Результаты исследования второго образца | День/Месяц/Год | |||||
| Подпись вирусолога | | |||||
| * Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная имеется "холодовая цепь". | ||||||
| | | |
| Врач вирусолог | | |
| | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), наименование организации) | |
| | | | |||||||||||
| | УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||||
| | | ||||||||||||
| | Заведующий лабораторией | ||||||||||||
| | (отделом) | | |||||||||||
| | | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | |||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| | | | | | | | | | | ||||
| АКТ УНИЧТОЖЕНИЯ | |||||||||||||
| материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким, вакцинным и вакцинородственным полиовирусом | |||||||||||||
| от _____________ 20___ г. N _______ | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Мы, нижеподписавшиеся, | | ||||||||||||
| | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность) | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| согласно разрешению | | ||||||||||||
| | (фамилия, имя, отчество ( последнее при наличии), должность давшего разрешение, номер и дата разрешения) | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| уничтожили | | ||||||||||||
| | (наименование материала, номера штаммов, количество объектов и иные характеристики) | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| автоклавированием | | или погружением | |||||||||||
| | (режим автоклавирования) | | |||||||||||
| | |||||||||||||
| в | | . | |||||||||||
| | (название дезраствора, его концентрация, время обеззараживания) | | |||||||||||
| | |||||||||||||
| Дата уничтожения материалов | | . | |||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| | | ||||||||||||
| | (фамилии, имена, отчества (последние при наличии), и подписи лиц, уничтоживших материалы) | ||||||||||||