Материал: Практические навыки по акушерству

центральная часть наконечника погружается в цервикальный канал.

Наконечник мгновенно «примерзает» к тканям шейки матки, длительность заморозки составляет от 10 до 90 секунд, но может быть и больше.

Замораживанию следует подвергать не только измененный эпителий, но и здоровую ткань, расположенную кнаружи от границ поражения примерно на

5 мм. При крупных образованиях зонд прикладывают несколько раз,

перекрывая зоны заморозки. Окончание процедуры замораживания определяют по оттаиванию наконечника, когда он самостоятельно «отлипает» от тканей. Выделяют простую (однократную) и двойную заморозку (заморозка в течение 3-5 минут, затем оттаивание в течение 5 минут, затем повторная заморозка в течение 3-5 минут).

Рис. 78. Инструментарий для криодеструкции: а) компрессоры с жидким азотом с криозондами, наконечники; б) различные виды наконечников.

3. Лазерная терапия (рис. 79-а). В настоящее время лазерная деструкция патологических тканей шейки матки, а также другие методы лазерной хирургии в гинекологии применяются очень широко. Лазерная терапия рассматривается как наиболее эффективный метод лечения. При воздействии на биологическую ткань световая энергия лазерного луча поглощается и переходит в тепловую. Ткани мгновенно нагреваются до очень

181

высоких температур, что приводит к такому же мгновенному испарению клеточной и внеклеточной жидкости, сгоранию клеточных структур и стромы.

Зона теплового повреждения ткани очень незначительная, что связано с малой проникающей способностью СО2 лазерного излучения. Считается, что из всех методов лечения самая минимальная площадь повреждения у лазеродеструкции, хотя современные высокочастотные электрохирургические аппараты практически не уступают по этому параметру. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, это еще больше уменьшает зону теплового повреждения ткани.

Техника процедуры: обезболивание – парацервикальная блокада или внутривенный наркоз. После обнажения шейки матки в зеркалах и удаления слизи, проводят пробу Шиллера, затем лазерным лучом очерчивают операционное поле на 1-2 мм шире участка поражения. Под визуальным контролем выполняют вапоризацию на глубину, соответствующую поражению, начиная с задней губы (чтобы возможное кровотечение не помешало закончить процедуру), отступив 5 мм от края образования, в

направлении от периферии к наружному зеву (рис. 79-б), и продолжают постепенно до достижения глубины залегания цервикальных желез, которые можно узнать по желтому цвету их коллагенового матрикса. Деструкцию проводят до глубины 6-7 мм, постоянно регулируя фокус в течение процедуры. Точную глубину можно определить с помощью специального измерителя с микрометром. Пар, возникающий во время процедуры,

поглощают отсасывающим устройством. Обугленные ткани удаляют с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором.

Возникшее кровотечение можно остановить расфокусированным лазерным лучом или обычными методами. Длительность процедуры 15-20 мин.

Наиболее распространена углекислотная (СО2) лазерная терапия, когда источник луча вмонтирован в кольпоскоп или соединен с ним джойстиком

(рис. 79-а). Глубина деструкции зависит от мощности лазерного луча,

продолжительности воздействия и площади поперечного сечения луча.

182

Другие виды лазеров – полупроводниковые диодные, гольмиевый, аргоновый

– используются реже.

Рис. 79. Аппарат для лазерной деструкции с кольпоскопом (а). Шейка матки после завершения лазерной вапоризации (б).

4. Электрорадиохирургический метод представляет собой усовершенствованный вариант электротерапии, позволяющий существенно снизить частоту осложнений, отрицательное влияние на окружающие и подлежащие ткани и на репродуктивную функцию женщин. При использовании метода электрорадиохирургии происходит нежное рубцевание,

впоследствии достигается хороший косметический эффект. Это возможно за счет воздействия на ткани специально подобранным спектром радиоволн в широких радиоволновых аппаратах.

Метод применяют для биопсии, аблации, эксцизии, конизации шейки матки, в некоторых аппаратах имеется также возможность дополнительно использовать аргоноплазменную аблацию.

Техника процедуры: под обезболиванием или без него шейку матки обнажают в зеркалах, осушают тампоном. К аппарату подключают различные электроды в зависимости от характера операции. К пациентке присоединяют заземлитель, а к зеркалу – отсасывающую трубку для эвакуации дыма. Под

183

ягодицы устанавливают пассивный электрод. После установления границ поражения подбирают электрод соответствующего размера, вставляют его в рукоятку коагулятора и устанавливают на панели прибора соответствующую мощность. Для аблации обычно используют шариковый электрод подходящего диаметра (рис. 80-а). Режимы подбирают индивидуально в зависимости от необходимости:

«разрез» (90 % мощности на разрез и 10 % мощности на коагуляцию)

– для петлевых, игольчатых электродов, электродов-парус, когда требуется провести биопсию;

«разрез с коагуляцией» (50 % и 50%, соответственно) – для тех же видов электродов, для широкой эксцизии, конизации (см. далее);

«коагуляция-гемостаз» (90 % коагуляция) – для шариковых электродов, когда необходимо провести аблацию тканей, гемостаз.

Мощность подбирается индивидуально в зависимости от вида и размера используемого электрода, а также целей операции (поверхностная аблация, коагуляция сосудов, резание тканей и т.д.), она должна быть оптимальной – не должно быть искрения шарика при соприкосновении с тканью (при чрезмерной мощности) или отсутствия эффекта «побеления» ткани при контакте с активным электродом (при низкой мощности).

Аблацию проводят от периферии зоны трансформации по направлению к наружному зеву. При кровотечении коагуляцию сосудов обычно проводят монополярным шариковым электродом или факелом аргоновой плазмы, более крупные сосуды лучше коагулировать биполярным пинцетом.

5. Аргоноплазменная аблация – метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты бесконтактно предается на ткань с помощью ионизированного газа аргона, который, обдувая активный электрод, образует факел аргоновой плазмы (рис. 80-б). Под воздействием факела происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает, и дальнейшее проникновение

184

процесса вглубь автоматически прекращается. При перемещении факела аргоновой плазмы по кругу от периферии к центру происходит коагуляция измененной зоны с образованием равномерного поверхностного слоя коагулянта. Глубина воздействия не превышает 3 мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия.

Рис. 80. Варианты аблации шейки матки: а) радиоволновая шариковым электродом; б) аргоноплазменная (принцип действия).

Техника процедуры осуществляется аналогично радиоволновой

аблации.

Сравнительная характеристика основных физиохирургических методов

лечения заболеваний шейки матки представлена в таблице № 10.

Таблица 10.

Сравнительная характеристика физиохирургических методов лечения