Материал: Практические навыки по акушерству

Петлевая электроэксцизия – иссечение аномальной зоны трансформации тонкой проволочной электропетлей (может быть различных размеров и формы) с захватыванием нижней части цервикального канала (рис.

77). Этот метод широко используется как для диагностики, так и для лечения цервикальных поражений.

Показания:

CIN тяжелой степени;

CIN I более 18 месяцев при зоне трансформации II типа (стык МПЭ и ЦЭ при кольпоскопии частично визуализируется на экзоцервиксе или по краю наружного зева, частично – «уходит» в канал и не визуализируется) и III типа

(стык эпителиев на экзоцервиксе не визуализируется);

железистая интраэпителиальная неоплазия;

187

выраженные аномальные кольпоскопические картины близко к маточному зеву при возрасте пациентки старше 30 лет;

аномальные картины при неудовлетворительной кольпоскопии с подозрением на поражение канала, когда стык эпителиев не визуализируется;

аномальная цитограмма из цервикального канала;

аномальный эпителий в цервикальном канале (например, по результатам эндоцервикального кюретажа).

Противопоказания:

очень большие образования;

распространение на влагалище;

очевидные клинические признаки рака;

воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Техника петлевой электроэксцизии описана в разделе «Биопсия шейки

матки».

Конизация представляет собой разновидность эксцизии, но с более глубоким удалением ткани до внутреннего зева с значительным иссечением стенок цервикального канала. Традиционная конизация – не только диагностическое, но и лечебное вмешательство, которое может выполняться скальпелем (рис. 81-а), СО2-лазером, радиоволновым электродом-парусом

(рис. 81-б) или игольчатым электродом (рис. 81-в).

Показания к конизации шейки матки:

неудовлетворительные результаты кольпоскопии (не визуализируется стык МПЭ и ЦЭ);

границы измененной ткани не визуализируются;

микроинвазивность поражения (по данным цитологии, кольпоскопии и/или биопсии);

предраковый процесс (по результатам эндоцервикального выскабливания);

противоречивость результатов цитологии, кольпоскопии и биопсии;

188

подозрение на аденокарциному.

Рис. 81. Инструменты для конизации шейки матки: скальпель (а) для ножевой конизации; электрод-парус (б) и игольчатый электрод (в) для радиоволновой конизации.

Конизация противопоказана при подозрении на инвазивный рак. Для верификации диагноза в этом случае достаточно биопсии в амбулаторных условиях, после чего женщину необходимо направить к онкологу. В

противном случае конизация не только отнимет время для специфического лечения, но и может повысить риск осложнений.

Техника конизации (рис. 82):

1. Радиоволновая конизация электродом-парусом: в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах и проводят кольпоскопию. Саму процедуру обычно проводят под местной или внутривенной анестезией или без нее. Правила установки заземлителя, подбора размера электрода,

мощности и режима аппарата аналогичны таковым при аблации или петлевой электроэксцизии.

Парус накладывают на шейку матки на расстоянии, вводя электрод по задней стенке цервикального канала с разрезом тканей задней стенки, затем

189

поворачивают вокруг оси на 3600. Конус вынимают. При низкой конизации после этого шага выскабливают остатки эпителия цервикального канала.

Раневую поверхность обрабатывают шариковым электродом на коагулирующем режиме.

Рис. 82. Конизация шейки матки.

2. Холодная ножевая конизация: обезболивание – внутривенный наркоз. Чтобы определить границы предполагаемой резекции, шейку матки окрашивают раствором Люголя. Перед тем как сделать разрез, нисходящую цервикальную ветвь маточной артерии перевязывают с обеих сторон. Биоптат помечают лигатурой на 12 часах. Край биоптата должен находиться на 2-3 мм кнаружи от поражения. Сначала отрезают заднюю часть конуса, чтобы кровь не закрывала операционное поле, затем продолжают разрез кпереди. Конус иссекают скальпелем, надавливая лезвием на цервикальную строму, избегая пилящих движений, чтобы получить пласт ткани с плоскими краями. После этого проводят выскабливание цервикального канала. Гемостаз осуществляют путем наложения узловых швов.

Чтобы избежать разреза стенки канала с возможной коагуляцией очагов инвазии, как это происходит при конизации электродом-парусом, предложены

190