Материал: Практические навыки по акушерству

сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей,

благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейки, чаще всего в зоне трансформации. Проба с уксусной кислотой дает возможность выявить атипические участки (побеление эпителия) и сосудистые изменения. Действие раствора проявляется через 30-

60 секунд и продолжается 3-4 минуты. Нормальные сосуды сужаются и временно исчезают из поля зрения, ненормальные (вновь образованные,

атипичные) не способны сокращаться и не реагируют на уксусную кислоту.

Появление белой реакции эпителия в ответ на обработку уксусной кислотой принято называть «ацетобелым эпителием» (АБЭ).

Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Люголя

(проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нормальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях, лейкоплакиях, папилломах эпителиальные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод-

негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспаленная слизистая оболочка, рубцовая ткань, ЦЭ. Проба Шиллера позволяет точно определить локализацию и площадь измененного эпителия, но не дифференцировать характер поражения.

Видеокольпоскопия – видеосъемка на разных этапах расширенной кольпоскопии. В настоящее время многие фирмы производители кольпоскопов встраивают в них цифровые камеры (цифровая кольпоскопия), что позволяет производить фотосъемку, а также сразу документировать и обрабатывать информацию с помощью специальных программ на компьютере или ноутбуке, подключаемом к кольпоскопу. В

дальнейшем полученную информацию можно увеличить и детально рассмотреть (рис. 74).

171

Рис. 74. Бинокулярный цифровой кольпоскоп с видеосистемой,

выводящий изображение на экран монитора и позволяющий фиксировать видеоматериал и сохранять его в компьютере.

Хромокольпоскопия – разновидность расширенной кольпоскопии,

обработка эпителия другими красителями (гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе методики лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей.

Кольпомикроскопия – кольпоскопия под увеличением в 160-180 раз,

что позволяет с применением различных красителей исследовать особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но так как объектив микроскопа подводится непосредственно к эпителию, то влагалище должно быть достаточно емким. Кроме этого,

требуется специальная (цитологическая) подготовка врача.

172

Биопсия шейки матки.

Цель занятия: освоить методику биопсии шейки матки

Место проведения: смотровой кабинет или малая операционная женской консультации, гинекологического стационара.

Инструменты и оборудование: перчатки, влагалищные зеркала,

ватные шарики, пинцет, корнцанг, пулевые щипцы, 3% раствор Люголя,

петлевые и шариковые электроды, биопсийные щипцы, аппарат для радиоволновой хирургии, скальпель, шовный материал.

Биопсия – прижизненное взятие тканевого материала с аномальных участков шейки матки, влагалища, вульвы и аногенитальной области для гистологического исследования, с целью уточнения диагноза.

Биопсия может выполняться с нескольких участков под контролем кольпоскопии или вульвоскопии в 1-ю фазу менструального цикла, чтобы к очередной менструации раневая поверхность эпителизировалась. После выполнения биопсии рекомендуется исключить половую жизнь и физические нагрузки, во избежание кровотечения из места взятия.

Виды биопсии шейки матки:

точечная (прицельная);

эксцизионная (расширенная);

эндоцервикальный кюретаж (выскабливание цервикального канала).

Прицельная точечная биопсия проводится, если есть необходимость взять небольшой изолированный участок ткани. Эксцизионная широкая биопсия выполняется при локализации поражения возле наружного зева шейки матки,

с уходом измененного эпителия в цервикальный канал.

Показаниями к проведению биопсии являются: кератоз (лейкоплакия),

атипичные экзофитные кондиломы, эндометриоз шейки матки, подозрение на предраковые процессы (дисплазия, CIN, H-SIL) и рак шейки матки при

173

аномальных кольпоскопических картинах, аномальные результаты цитологического исследования.

Противопоказания – воспалительные заболевания нижнего отдела

гениталий.

Техника прицельной биопсии шейки матки: в асептических условиях под анестезией или без нее шейку матки обнажают в зеркалах, после обработки раствором Люголя выбирают место для биопсии и проводят прицельное иссечение участка шейки матки с помощью одного из инструментов: биопсийных щипцов (рис. 75), электроили радиоволновой петли небольшого диаметра (рис. 76-а) или скальпеля. Не рекомендуется использовать конхотом, так как он травмирует ткань и не позволяют адекватно взять подлежащую строму. В отдельных ситуациях можно зафиксировать шейку матки пулевыми щипцами.

Рис. 75. Биопсийные щипцы.

Биоптат следует брать под контролем кольпоскопа из наиболее измененного эпителиального покрова – обычно это зона стыка ЦЭ и МПЭ,

где чаще всего локализуется патологический процесс. Обязательно также забирать ткань из места расположения атипичных сосудов. При большой зоне поражения берут несколько образцов (точечная множественная биопсия) или проводят петлевую электроэксцизию.

174

Современная аппаратура (рис. 76-а, 76-б) позволяет выполнить петлевую радиоволновую биопсию почти без термического повреждения ткани, что позволяет провести полноценное гистологическое исследование.

Рис. 76. Электроды (а) и аппарат (б) для радиоволновой хирургии.

Ножевую биопсию обычно проводят в условиях стационара под общей внутривенной анестезией. Осложнением процедуры может стать деформация шейки матки, что впоследствии негативно отразится на течении беременности и родов, поэтому данный метод биопсии в широкой практике применять не следует. Доказательств более высокой эффективности ножевой биопсии по сравнению с петлевой не существует.

Требования к прицельной биопсии:

кусочек ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань;

материал должен быть достаточной толщины (не менее 3 мм),

удовлетворительного качества, без следов ожога (если применяют

физиохирургический метод);

в максимально короткие сроки после процедуры материал необходимо обработать во избежание высыхания (путем погружения в формалин);

адекватность биопсии следует оценивать кольпоскопически;

175