Статья: Преждевременная смертность: тенденции и перспективы снижения в контексте целей устойчивого развития России

Роль курения в современных тенденциях смертности. Произошедшая в двадцатом веке глобализация распространённости употребления табака стала одной из наиболее значимых угроз снижения потенциала здоровья и роста преждевременной смертности населения, обусловившие в целом за всё столетие в мире более ста миллионов случаев смерти. При этом полагают, что гибель из них свыше 600 тыс. некурящих была обусловлена последствиями пассивного курения - вдыхания табачного дыма.

Сохраняющаяся в настоящее время агрессивность маркетинговых стратегий транснациональных табачных корпораций, преимущественно ориентировавших свою деятельность на расширение приобщения к курению контингентов женщин, детей и подростков, что может в 21-м веке увеличить численность таких потерь до одного миллиарда человек. Табак создаёт многочисленные угрозы для здоровья и благополучия женщин, детей, семей и в целом для национального развития. Табачная промышленность наносит сокрушительный удар по мировой экономике, потери которой ежегодно составляют свыше 1,4 трлн долл. США, в связи с ростом совокупных расходов на здравоохранение и социальное обеспечение, снижение производительности труда и численности трудоспособного населения [6].

Именно в связи с этими обстоятельствами борьба с потреблением табака стала одной из важнейших задач реализации Целей устойчивого развития на период до 2030 года, принятых в 2015 году ООН.

Накопленный (как в целом по странам мира, так и в нашей стране) позитивный опыт реализации чётко регламентированной системы антитабачных мер, соответствующих принципам Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ), отражает возможность реальной предотвратимости столь грозного для общественного развития неблагополучия в здоровье населения, порождаемого масштабной табачной эпидемией.

Для отслеживания динамики ключевых показателей, отражающих прогресс в реализации программ борьбы с табачной зависимостью населения, периодически проводится глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). Он проводится в странах на основе стандартного протокола.

Сопоставление данных таких обследований [7], проведённых в нашей стране в 2009 и 2016 гг., позволяет отметить развитие позитивной динамики сокращения потребления населением табачной продукции. Согласно данным GATS в 2016 г. распространённость курения в нашей стране отмечалась в 30,9% случаев. Мужчины курили в 50,9% случаев, женщины - в 14,3%.

Такая ситуация характеризуется значительным снижением числа постоянных курильщиков в РФ по сравнению с 2009 г.: в целом среди всего населения - на 21,5%, среди мужчин - на 16% и на 34% среди женщин. За этот же промежуток времени на треть снизилась распространённость пассивного курения и выросла численность постоянных курильщиков, обратившихся в медицинские учреждения за рекомендациями по прекращению курения.

Однако происходящее снижение потребления табака лишь незначительно затронуло группы мужского населения в возрастах от 25 до 55 лет, среди которых курил каждый второй.

Риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин 30-69 лет в 3 раза выше по сравнению с его уровнями среди некурящих. Отказ от курения, особенно, в возрастах 35-44 лет способствует значительному сокращению смертности среди бывших курильщиков и росту среди них ожидаемой продолжительности жизни [8].

Необходимо отметить, что в РФ масштабная распространённость курения среди мужского контингента (15 лет и старше) фактически предопределяет высокий уровень смертности от ишемической болезни сердца в возрасте 0-64 года. Однако снижение численности лиц, употребляющих табак до 30%, а далее до 20% приведёт к существенному снижению этого вида смертности. Реализация такой стратегии обеспечит благоприятные предпосылки и для роста ожидаемой продолжительности жизни мужчин первоначально до 76 лет, а в последующем - до 80 лет.

Согласно прогностическим оценкам ВОЗ установлено, что при наличии заболеваний, обусловленных курением, отказ от потребления табака примерно в 30-летнем возрасте будет способствовать росту ожидаемой продолжительности жизни в среднем на 10 лет, в 40 лет - на 9 лет, в 50 лет - примерно на шесть лет, а в 60 лет - на три года [9].

Однако в нашей стране в 2013 г. более чем 38,9 миллионами курящих взрослых и 398 тыс. детей (15% среди мальчиков и 9% среди девочек, следующих их примеру), всё ещё не осознаётся высокий риск нездоровья и преждевременной смерти, характерной для каждого второго курильщика. В целом в 2010 г. общая смертность мужского населения в РФ была связана с причинами, обусловленными курением в 28,3% случаев, а среди женского контингента - в 9,9% случаев, что равнозначно гибели от рассматриваемых причин, согласно оценке ВОЗ, около 2000 женщин фактически каждую неделю [10].

Следует отметить, что среди всего комплекса антитабачных мер РКТБ ВОЗ в мире наиболее эффективной стратегией снижения спроса и уровня потребления табачной продукции признается повышение акцизов на табачную продукцию до 75%. В нашей стране для достижения такого уровня показателя необходимо действующий в настоящее время налог увеличить в 2,3 раза. При соблюдении такого условия по налоговым сборам на потребление табака, в совокупности с другими предусмотренными РКТБ стратегиями, в нашей стране удастся сберечь жизни, согласно прогнозам ВОЗ, в течение ближайших 40 лет свыше 9,5 млн человек за счёт снижения количества преждевременных смертей среди нынешних курильщиков.

Важнейший современный антитабачный тренд развития политики РКТБ ВОЗ заключается в осознании мировым сообществом того обстоятельства, что эффективность максимизации акцизных сборов на табачные изделия может быть достигнута только в том случае, если получаемый при этом государственный доход будет непосредственно использован в качестве дополнительных инвестиций в меры по борьбе с табачной эпидемией. При этом речь должна идти не только об увеличении финансирования мер по обеспечению всеобщей доступности медицинской помощи, но и программ, направленных на снижение бедности и неравенства, являющихся важнейшими резервуарами рисков для распространённости процессов алкоголизации и наркотизации населения.

Согласно данным ВОЗ и Американского онкологического общества за 2013-2014 гг. в мире общий объём доходов, полученных от акцизных табачных сборов, превысил 269 млрд долл. США. Однако из них, по мнению экспертов, на конкретные антитабачные меры было потрачено менее 1 млрд долл. [11]. В настоящее время в мире всё шире обсуждается идея о единовременном глобальном введении повышения на 1 доллар акцизного сбора на пачку сигарет. Это принесёт мировой экономике дополнительно более 190 млрд долл. Предполагается, что эта внушительная сумма станет важным источником дополнительных вложений для финансирования деятельности в области развития.

Созданная 2016 г. по инициативе американских онкологов глобальная коалиция, получившая наименование “PREVENT 20”, имеет целью добиться снижения онкологической смертности в мире, обусловленной в 20% случаев последствиями курения, за счёт значительного расширения правительствами стран вложений акцизных табачных доходов в профилактику раковых заболеваний [12].

Правительства ряда стран, объединив усилия с населением в целях снижения потребления и сокращения неблагоприятных последствий для здоровья употребления табака, поставили задачу снижения распространённости курения среди жителей своих стран до уровня 5% и ниже, например, в Ирландии до 2025 года, в Англии (Шотландия) до 2034 года, в Финляндии - к 2040 году. Это должно послужить хорошим примером для развития таких инициатив в российских регионах и разработке чётких действенных стратегий по их осуществлению.

Третий глобальный переход на новые принципы управления охраной здоровья населения. Материалы исследований ВОЗ, отражая глобализирующиеся устойчивые тренды цепи причинно-следственных связей уровней и масштабов обременённости современного общественного развития последствиями НИЗ, обосновывают высокую социально-политическую значимость необходимости трансформации реализуемых общественным здравоохранением стратегий профилактики заболеваний. Она призвана содействовать замещению подхода, свойственного периоду эпидемий острых инфекционных заболеваний, основанного на индивидуальной ответственности за соблюдение санитарно-эпидемиологических норм (противоэпидемических мер индивидуальной профилактики в виде прививок, соблюдению правил личной и общественной гигиены), на профилактику факторов риска ухудшения здоровья на уровне популяции путём изменения социальных норм нездорового социального поведения.

Поэтому реализация действенных стратегий по борьбе с неинфекционными заболеваниями, как во всех странах, так и в нашей стране становится не под силу одному здравоохранению, поскольку большинство социальных детерминант, оказывающих неблагоприятное влияние на здоровье населения, находится за пределами его компетенции.

В связи с этим получил развитие пересмотр концептуальных основ управления общественным здоровьем населения: понятие "управление здравоохранением" равнозначное "управление лечебно-профилактической помощью" замещается на более широкую трактовку "стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия населения". Оно поднимает фактор ответственности власти за принимаемые решения с уровня ответственности одного министерства на уровень ответственности всего правительства [13].

При этом успешно реализованный на практике, как в странах Западной Европы, так и в быстро развивающихся странах, путь к всеобщему охвату населения медицинской помощью получил название "третьего глобального перехода на новые принципы здравоохранения" по завершении демографического и эпидемиологического переходных этапов [14].

В его основе лежит необходимость создания условий для осуществления стратегического руководства системой охраны здоровья населения, опирающегося на совместные действия сектора здравоохранения и секторов, не имеющих непосредственного отношения к здравоохранению: государственного, частного секторов народного хозяйства, а также отношения гражданского общества к этому процессу. На реализацию этих положений направлена новая европейская политика Здоровье-2020. Именно она предопределила формирование платформы Целей устойчивого развития ООН на период до 2030 г., заложив концептуальные основы становления нового этапа и характера международного сотрудничества стран в области здравоохранения.

Китай, устремлённый к геополитическому лидерству в вопросах обеспечения здоровья и благополучия населения, предварил реализацию шестисот конкретных проектов для беднейших стран Азии и Африки принятием в 2016 г. программы "Здоровый Китай 2030". В нём обеспечение здоровья для всего населения Китая объявлено приоритетной задачей всей социальной политики. Программа предусматривает создание системы оценки воздействия на здоровье, благополучие населения мерами, проводимыми в области социального и экономического развития, а также при осуществлении крупных международных проектов.

Однако реализация третьего глобального перехода на новые принципы управления здравоохранением в нашей стране вступает в противоречие с его ныне действующей, после событий 90-х годов, моделью в России.

Она препятствует борьбе с НИЗ, так как управление предопределяющими их распространённость социальными детерминантами не входит в сферу компетенции министерства здравоохранения и требует опоры на интеграцию межсекторального сотрудничества. Сформировавшийся в нашей стране узковедомственный подход к сокращению числа НИЗ, когда задачи профилактики каждой из них, несмотря на наличие общих социальных корней в распространённости, всё ещё рассматриваются изолированно друг от друга на основе формирования разрозненных программ по отдельным специальностям, вступают в противоречие с задачами обеспечения эффективности их реализации (табл.2).

Заявленная МЗ РФ пациентоориентированная цель в качестве перспективной основы развития здравоохранения [15] вступает в противоречие с единодушно принятыми решениями ООН и ВОЗ, поддержанных и нашей страной, о том, что основой реформирования национальных систем здравоохранения является осуществление стратегического управления межсекторальной деятельностью в интересах обеспечения здоровья и благополучия населения. Содержание Стратегии убедительно свидетельствует о том, что МЗ РФ продолжает и в 21 веке рассматривать перспективы развития современного здравоохранения исключительно через призму своих узковедомственных задач совершенствования медицинской помощи.

В частности, в тексте уточняется, что целью национальной пациентоориентированной системы здравоохранения является создание системы, объединяющей все медицинские организации независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, функционирующей на основе единых правил и требований к качеству и доступности медицинской помощи, квалификации медицинских работников и др.

Таблица 2. Причины неэффективности стратегического руководства управлением здравоохранения в РФ в целях повышения потенциала здоровья населения