Источник. Адаптировано ИНОЭ, (2017): Стратегическое руководство для обеспечения справедливости в отношении здоровья. ВОЗ. 2014, с.40 В Стратегии не нашла отражения оценка хода разработки и реализации в нашей стране программных целей в области устойчивого развития ООН на период до 2030 г., поддержанных главами государств фактически всего мира, включая и нашу страну. В частности, согласно им, как было отмечено ранее, в нашей стране, как и в других странах, необходимо к 2030 году уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения и поддержания психического здоровья и благополучия.
В настоящее время ООН совместно с ВОЗ уже приступили к проведению глобального мониторинга, достигнутого странами прогресса в этом виде деятельности.
Согласно материалам Стратегии МЗ РФ в 2015 г. в РФ доля государственных расходов на здравоохранение, составляя 3,7% от ВВП и 52,2% в общих расходах на здравоохранение, - одна из самых низких в Европе. Это значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня государственного финансирования здравоохранения, необходимого для обеспечения всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами и защиты населения от финансовых рисков, связанных с необходимостью оплаты медицинской помощи за счёт личных средств. Известно, что эти уровни являются сопряжёнными и должны составлять не менее 5% и 80% (соответственно) [16]. Вследствие этих процессов, использование наличных средств населения (46,9%, в 2015 г. ВОЗ) для восполнения дефицита государственного финансирования в общем бюджете здравоохранения стало в нашей стране одним из наиболее высоких уровней среди европейских стран. Это вступает в противоречие с задачами снижения преждевременной смертности и обеспечения её стержневой основы, каковой является финансовая устойчивость деятельности здравоохранения.
В нашей стране отмечается дефицит (35,3%) финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. В Ивановской и Брянской областях, Республике Алтай, Республике Хакасия он в 2015 г. составлял 63-66%, в Амурской области - 57%, а в Курской и Костромской областях - свыше 40%. Это привело к ограничению доступности медицинской помощи в целом по РФ в 17,9% случаев, в Рязанской, Орловской, Томской, Омской, Магаданской и ряде других областей - в 24-30% случаев [17]. После оплаты медицинской помощи ограничения семей в расходах на другие нужды отмечались в каждом втором случае.
Сложившаяся в РФ структура финансирования здравоохранения порождает и углубляет социальное неравенство в обществе, сокращая возможности для развития первичной медико-социальной помощи, являющейся важнейшей основой профилактики неинфекционных заболеваний.
Обследование домохозяйств, проведённое Росстатом в 2016 г. показало, что в нашей стране неудовлетворённость и недоступность медицинской помощи, как для детей, так и взрослых жителей сельской и городской местности, получили довольно широкую распространённость.
Среди ведущих негативных явлений в медицинском обслуживании членов домохозяйств отмечалось:
- в 75-86% случаев - увеличение объёма платной медицинской помощи;
- высокая стоимость лекарств, снижение качества медицинского обслуживания (около 60%);
- недостаточное количество хорошо оснащённых поликлиник, больниц (свыше 60%);
- невнимательное отношение и невысокая квалификация медперсонала в медицинских учреждениях (около 50%).
Домохозяйства, в которых в течение 12 месяцев, предшествующих обследованию, были случаи госпитализации членов домохозяйств в 2015 г.:
- среди взрослых в каждом пятом случае и в каждом десятом - среди детей вынуждены были провести оплату медицинской помощи, которая должна быть им оказана бесплатно из-за недофинансирования правительством Программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению;
- кроме того, в каждом втором-третьем случае среди участников обследования были случаи оплаты за отдельные лекарства или перевязочные материалы;
- в каждом пятом-десятом случае имела место неофициальная оплата за проведение обследования или лечения.
Таким образом, теневые выплаты за оказанные медицинские услуги сохраняют свою разрушительную значимость в деятельности российского здравоохранения в условиях недостаточного уровня его финансирования. Важно понимать, что высокий уровень использования личных средств семей в нашей стране для оплаты медицинской помощи является своеобразным стимулом развития теневого рынка медицинских услуг в недрах государственной системы здравоохранения.
Необходимо привлечь внимание к тому обстоятельству, что преодолению отмеченных выше проблем должна способствовать целевая направленность деятельности Правительства РФ по реализации Целей устойчивого развития ООН (задача 3.8). Её осуществление должно способствовать:
- обеспечению всеобщего охвата населения услугами здравоохранения;
- защите домохозяйств от финансовых рисков катастрофических расходов и обнищания;
- доступа к качественным основным медико-санитарным услугам;
- доступа к безопасным, эффективным, качественным и недорогим основным лекарствам.
Следует отметить, многие развитые европейские страны в период реформ конца восьмидесятых годов прошлого века [18] так же, как практикуется в настоящее время и в России, стремились увеличить приток финансов в здравоохранение за счёт привлечения средств населения, используя их как форму экономии государственных средств и восполнения недостающего уровня государственного финансирования. Масштабы последовавшего за таким решением резкого сокращения доступности медицинских услуг, особенно для социально уязвимых групп населения, резкого роста частоты катастрофических расходов и социальных издержек для бюджетов домохозяйств, обусловленных ими, сформировало отрицательное отношение общества к использованию такого подхода к финансированию здравоохранения. Вследствие этого стала развиваться тенденция постепенного сокращения и доведения до современного уровня использования наличной оплаты гражданами медицинских услуг на фоне роста государственных инвестиций в развитие здравоохранения.
Отличительной особенностью сформировавшейся практики личных доплат пациентов за оказанные медицинские услуги в Западной Европе, по сравнению с нашей страной, является то обстоятельство, что они направлены в большинстве случаев на ограждение пациентов от стремления к излишнему потреблению медицинских услуг и лекарственных средств. Поэтому соучастие пациентов в оплате услуг здравоохранения носит весьма ограниченный характер и зачастую сопровождается большой системой льгот для наименее социально защищённых слоёв населения.
Тем не менее, в шести странах ОЭСР в год более 1% населения (почти 4 млн человек) имеют катастрофические расходы, а в пяти других странах 5 человек из каждой тысячи находятся на грани финансового краха [19].
Практически во всех странах Западной Европы устанавливается предельный уровень выплат из личных средств, для того, чтобы ограничить обязательства отдельных лиц или семей по покрытию своих расходов на медицинскую помощь. Такой подход иллюстрирует стремление государства защищать доходы населения от необходимости затрат личных средств на оплату медицинской помощи с тем, чтобы при этом не допустить снижения уровня его благосостояния.
Значению деятельности в этом направлении, усиливающей социальную функцию здравоохранения, Целями устойчивого развития ООН на период до 2030 придан глобальный импульс становления во всех странах мира.
ВОЗ и Группа Всемирного Банка ещё накануне их принятия предложили [20] включить в программу глобального социального и экономического развития на период после 2015 года стратегию всеобщего охвата населения услугами здравоохранения как основы снижения предотвратимой смертности и увеличения ОПЗЖ, достижения равенства и справедливости в обеспечении доступности медицинской помощи, сокращения процессов бедности. В качестве целей её реализации предлагалось к 2030 году обеспечить:
охват населения всех стран основными услугами здравоохранения, который должен составлять не менее 80% независимо от доходов, расходов или благосостояния домохозяйств, места проживания и пола. В настоящее время по первым результатам глобального мониторинга ВОЗ и ВБ хода реализации этой целевой задачи в 2015 г., можно отметить, что достигнутый уровень этого показателя, определяемого в рамках программы ЦУР, для нашей страны довольно низок. Он составляет всего 63% (при оптимальном уровне, оцениваемом в 80%) по сравнению с такими странами, как Нидерланды, Португалия, Швеция, Англия, Новая Зеландия, США и другие. Однако наша страна по индексу всеобщей доступности для населения основных услуг здравоохранения отстаёт от уровней, отмечаемых (74-76%) не только в Бразилии, Китае, Мексике, но и в Туркмении, Казахстане, Узбекистане (67-72%) [21].
стопроцентную финансовую защиту всего населения от оплаты услуг здравоохранения из собственных средств.
Индикатором, отражающим уровень такой защиты населения, статистической программой ЦУР выбран показатель доли числа домохозяйств, имеющих катастрофические для своих бюджетов последствия в случаях, когда их затраты на оплату услуг здравоохранения будут выше 10%. В тех случаях, когда они будут выше 25% - это будет расцениваться как развитие крайне неблагоприятного процесса обнищания семей. В 2015 г. первый, из отмеченных выше индикаторов, в РФ был равен 4,9% (т.е. свыше 7 млн человек), а второй - 0,6% (т.е. включает в эту группу около 900 тысяч человек). Эти контингенты нуждаются в дополнительных мерах социальной поддержки. Следует отметить, что анализируемый индекс является комплексным. В его основе лежит взаимосвязанность данных шестнадцати показателей, характеризующих репродуктивное, материнское и детское здоровье, контроль распространённости и возможностей лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний, качества и доступности медицинской помощи.
Важно, что в ходе проведения ВОЗ глобального мониторинга было установлено, что высокий уровень индикатора всеобщей доступности услуг здравоохранения ассоциируется с высоким уровнем ожидаемой продолжительности жизни, национального дохода, образования населения. Кроме того, он характеризуется высоким уровнем корреляционной связи с параметрами вероятности смертности детей в возрасте до 5-ти лет, ожидаемой продолжительности жизни, а также с индексами человеческого развития.
Проведённый межстрановый анализ динамики роста ожидаемой продолжительности жизни по всем 35 странам-членам ОЭСР за период с 1995 по 2015 годы показал, что межсекторальные действия открывают значительные возможности для улучшения здоровья населения. При этом было отмечено, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась во всех проанализированных странах [22]. Но при этом темпы роста были наибольшими в таких странах, как Турция, Индия, Корея и Китай. Среди них устойчивый экономический рост успешно сочетался с продвижением к всеобщему охвату медицинской помощью населения.
Результаты этого анализа показывают, что увеличение расходов на здравоохранение, здоровый образ жизни, увеличение доходов и улучшение охвата населения образованием со временем имеют положительные и статистически значимые ассоциативные связи с ожидаемой продолжительностью жизни. Доказано, в частности, что десятипроцентное увеличение расходов на здравоохранение в расчёте на душу населения (в реальном выражении) обуславливает прирост ожидаемой продолжительности жизни в 3,5 месяца. Та же самая скорость улучшения здорового образа жизни (10%) связана с приростом продолжительности жизни в 2,6 месяца (за счёт сокращения числа курильщиков - 1,6 месяцев, снижения употребления алкоголя - 1,0 месяц). Увеличение дохода на душу населения (в реальном выражении) на 10% - ведёт к росту ожидаемой продолжительности жизни на 2,2 месяца, увеличение масштабов первичного образования (на 10%) - на 3,2 месяца. В то же время установлено, что, например, если уровень курения и потребления алкоголя можно было бы параллельно сократить вдвое, то они вместе могли бы привести к росту продолжительности жизни за период 1995-2015гг. на 13 месяцев.
В частности, эмпирические результаты рассматриваемого исследования показали, что если бы удалось достичь удвоения расходов на здравоохранение и доходов населения, роста на 100% числа лиц с уровнем завершённости высшего образования, сокращения в 2 раза числа курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, то это могло бы привести к росту ОПЖ на 6,3 года. Из них наибольший прирост в 3,5 года произошёл бы благодаря значительному увеличению объёмов финансирования здравоохранения.
Эти обстоятельства подчёркивают, что вполне реально можно достичь существенного роста ожидаемой продолжительности жизни в нашей стране за счёт обеспечения интегративности целевого инвестирования, как непосредственно в развитие системы здравоохранения, так и социальные детерминанты за её пределами. Однако необходимо иметь в виду, что все исходные индикаторы в анализируемой группе стран были даже двадцать лет тому назад значительно выше современных уровней российских параметров. В этих условиях проведение систематических прогностических оценок последствий принимаемых нашей страной стратегических решений по улучшению здоровья и благополучия населения призваны стать залогом успешности деятельности в этом направлении.