АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Применение метода наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца
Малахов Владимир Владимирович
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Наумов Владимир Геннадьевич
доктор медицинских наук Саидова Марина Абдулатиповна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жарова Екатерина Александровна
доктор медицинских наук, профессор Ходзегова Алла Блаловна
Ведущая организация:
ГУЗ Научно исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКШ - аорто - коронарное шунтирование
ВЭМ - велоэргометрия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДП - дефект перфузии
ИА - индекс асинергии
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости
КДО - конечно - диастолический объем
КДР - конечно - диастолический размер
КСО - конечно - систолический объем
КСР - конечно - систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
МИБИ - метокси-изобутил-изонитрил
НКП - наружная контрпульсация
ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ПМ - пороговая мощность
САД - систолическое артериальное давление
Стресс-ЭхоКГ - стресс - эхокардиография
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХМ-ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ
ТМД - тканевая миокардиальная допплерэхокардиография
УО - ударный объем
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), остается одной из главных причин смертности и инвалидизации трудоспособной части населения. Около 6,8 миллиона больных в США страдают ИБС, и каждый год эта цифра увеличивается еще до 400000 человек [American Heart Association. 2002, 2005 гг.]. В России доля ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых болезней составляет 56,6% у мужчин, 40,4% у женщин. На сегодняшний момент в Российской федерации до 15-17% [Беленков Ю.Н. 2003 г.] взрослого населения страдает ИБС. В связи с этим проблема лечения и профилактики ИБС сохраняет свою актуальность.
В настоящее время предлагается широкий выбор методов лечения ИБС. Медикаментозное лечение включает в себя прием бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, пролонгированных нитратов и т.д. Однако, несмотря на активное использование и внедрение новых медикаментозных препаратов, часто фармакологическая коррекция оказывается неэффективной в силу разных причин: различная индивидуальная чувствительность (некоторые больные изначально не реагируют на прием обычных доз препаратов); развитие толерантности при регулярном приеме; возможно появление нежелательных эффектов при длительном применении (парадоксальное действие, синдром отрицательного последействия), ограничения в механизмах реализации гемодинамического действия в результате тяжелого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, и наконец, прогрессирование атеросклеротического поражения.
Эндоваскулярные технологии становятся все более доступными и популярными, как и операции аорто - коронарного шунтирования (АКШ). Вместе с тем проблема лечения ИБС остается по-прежнему актуальной в связи с накоплением данных длительного наблюдения за больными, подвергшимся инвазивной тактике лечения. Увеличивающееся количество инвазивных вмешательств, как оказалось, не приводит к уменьшению числа больных с рецидивами стенокардии в результате рестенозов в местах имплантации стентов и окклюзии шунтов. В ряде случаев этим больным невозможно выполнить процедуры повторной реваскуляризации. Результаты некоторых исследований показали (BARI 1997г.), что у больных с многососудистым поражением коронарного русла спустя пять лет после операции АКШ и ангиопластики наблюдается ухудшение клинического и функционального статуса. Все это определяет необходимость разработки новых подходов к лечению ИБС.
В настоящее время продолжает изучаться новый неинвазивный немедикаментозный метод лечения ИБС - наружная контрпульсация (НКП), которая разрабатывалась и исходно была предложена как метод поддержки кровообращения у больных с кардиогенным шоком и инфарктом миокарда (ИМ).
За последние годы в ряде исследований [Barakate M.S. 2003, Bagger J.P. 2004, Lawson W.E. 1992, Urano H. 2001, Masuda D. 2001] показано, что применение НКП у больных ИБС приводит к уменьшению числа приступов стенокардии, снижению потребности в нитратах и улучшению качества жизни (КЖ) пациентов; а также к увеличению переносимости физических нагрузок и времени до развития депрессии сегмента ST при нагрузочных тестах; имеются данные об улучшении перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда и сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), увеличении уровня оксида азота и снижению уровня эндотелина в плазме крови.
Однако, несмотря на растущее число доказательств клинической эффективности НКП у пациентов со стабильной стенокардией, механизмы антиангинального и антиишемического действия не до конца ясны и требуют дальнейшего уточнения. По-прежнему остается малоизученным вопрос об эффективности данного метода в различных группах больных ИБС в зависимости от характера поражения коронарного русла, перенесенных ранее оперативных вмешательствах на сердце, от функционального класса (ФК) стенокардии и сердечной недостаточности.
Цель исследования
Оценка эффективности и безопасности лечебного метода НКП в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией II - IV ФК.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние НКП на субъективное состояние и “качество жизни” больных ИБС со стабильной стенокардией II-IV ФК.
2. Провести сравнительный анализ эффективности метода НКП у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза, перенесенной операции АКШ, ФК стенокардии и сердечной недостаточности.
3. Оценить влияние НКП у больных ИБС на перфузию миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, ишемию миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ и велоэргометрии, а также ишемию миокарда и его сократительную функцию по данным стресс-эхокардиографии.
4. Определить эффективность НКП у больных ИБС через 12 месяцев после окончания курса процедур.
5. Оценить безопасность применения метода НКП у больных ИБС.
Научная новизна
В работе впервые проведена комплексная оценка влияния курса процедур НКП на клиническое состояние, перфузию, сократительную функцию миокарда ЛЖ, толерантность к физической нагрузке и нарушения ритма сердца у больных ИБС рефрактерных к медикаментозной терапии. У больных ИБС, которым невозможно проведение инвазивных вмешательств или хирургического лечения было оценено влияние НКП после завершения курса процедур и в динамике через год. Показано, что положительные клинические эффекты (уменьшение приступов стенокардии, улучшение КЖ и увеличение толерантности к физическим нагрузкам) обусловлены улучшением перфузии, а также систолической и диастолической функции миокарда.
Установлено, что влияние НКП на перфузию миокарда более выражено у больных, которым ранее проводилась операция АКШ. Улучшение систолической функции ЛЖ наблюдалось у больных с более выраженным ФК ХСН (III ФК) и со стенокардией напряжения III-IV ФК. Диастолическая функция ЛЖ улучшалась в большей степени у больных ИБС, ранее перенесших операцию АКШ, независимо от ФК стенокардии.
Практическая значимость
Результаты работы показали целесообразность, эффективность и безопасность применения курса процедур НКП у больных ИБС при отсутствии достаточного положительного эффекта медикаментозной терапии и/или невозможности проведения первичного или повторного эндоваскулярного или хирургического вмешательства.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кардиологических отделений ФГУ «РКНПК Минздравсоцразвития».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на межотделеньческой конференции НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ г. Москвы 14 декабря 2010 г.
Сообщение по теме диссертации
Результаты работы были представлены на
Объём и структура работы
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 19 таблицами. Список использованной литературы содержит 100 источников, из них 12 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), главы с описанием материалов и методов (глава 2), главы, содержащей результаты собственных исследований (глава 3), и их обсуждения (глава 4); выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Открытое проспективное исследование проводилось с письменного добровольного согласия пациентов и было одобрено Этическим комитетом ФГУ «РКНПК Минздравсоцразвития».
Критериями включения в исследование стали: возраст от 40 до 70 лет, ИБС: стабильная стенокардия II-IV ФК; ангиографически документированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; отсутствие стойкого эффекта на максимально переносимых дозах антиангинальной терапии; невозможность проведения полноценной реваскуляризации миокарда.
В исследование не включались пациенты с недавно проведённым (1-2 недели назад) инвазивным вмешательством (с целью исключения возможности кровотечения из места пункции); аритмиями, способными повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия); с ЧСС>135 или < 35 уд/мин; декомпенсированной застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН); клапанными пороками сердца (недостаточность аортального и/или трикуспидального клапана III-IV ст.); с тромбофлебитами и/или флебитами нижних конечностей; с неконтролируемой артериальной гипертонией (АД >180/110мм.рт.ст.); коагулопатией, высокой лёгочной гипертензией (>60 мм.рт.ст.); аневризмой грудной или брюшной аорты; беременностью; а также пациенты, находящиеся на терапии антикоагулянтами.
В исследование включено 30 больных ИБС (27 мужчины, 3 женщины, средний возраст которых составил 62,9±8,1 лет) с документированным по данным коронароангиографии гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.
У всех пациентов была стенокардия напряжения II-IV ФК (у 15-ти II ФК, у 15-ти с III-IV ФК). ХСН I-II ФК была у 18 больных, III ФК у 12. Всем пациентам до включения в исследование была проведена коронароангиография, 15 больных - коронарошунтография в связи с ранее перенесенной операцией АКШ. При этом у 20 больных выявлялось трехсосудистое, у 6 больных - двухсосудистое и у 4 - однососудистое поражение коронарных артерий. У 21 больного имелся постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) и 15 больных АКШ. У 5 больных ФВ ЛЖ была ниже 35%, у остальных (25 больных) выше 35%. У многих пациентов отмечались факторы риска: 13 человек курили, у всех была гиперлипидемия, у 18 повышение АД и индекса массы тела. Смена терапии не допускалась на протяжении курса лечения, за исключением приёма короткодействующих нитратов, и оставалась без существенного изменения в течение годового наблюдения. 100% больных принимали статины, 87% ингибиторы АПФ, 24% аспирин, 22% бета - блокаторы, 20% пролонгированные нитраты, 12% мочегонные, 11% антагонисты кальция, 9% клопидогрел.
Все пациенты были разделены на подгруппы: с ХСН I-II ФК (n=18), с ХСН III ФК (n=12); со стенокардией II ФК (n=15), со стенокардией III-IV ФК (n=15); с ПИКС (n=21), без ПИКС (n=9); с операцией АКШ (n=15), без операции АКШ (n=15).
Через год обследовано 25 больных, из 5 выбывших 3 отказались от повторного обследования и 2 оказались не доступны (не отвечали на телефонные звонки).
Методика проведения наружной контрпульсации
Всем пациентам проводился 35 часовой курс НКП, включавший 5-6 часовых процедур в неделю в течение 7 недель. Перед началом процедур проводили общеклиническое обследование, ЭхоКГ для исключения пороков сердца, ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей для исключения тромбофлебита. Лечение методом НКП начинали не ранее, чем через 14 дней после коронароангиографии для предупреждения кровотечения из места пункции. У 20 (67%) больных лечение было начато в условиях стационара (1-2 недели), далее процедуры выполнялись в амбулаторном режиме.
Для проведения процедур НКП использовался кардиотерапевтический комплекс ЕЕСР® Therapy System Model TS3 (Vasomedical Inc., USA). Аппарат включает в себя три основные составляющие: корпусная панель управления, процедурный стол, комплект манжет.
Перед началом процедуры на тело пациента накладывались электроды ЭКГ (три электрода), на указательный или средний палец руки помещали сенсор плетизмографа. Синхронизация нагнетания воздуха в манжеты проводилась по зубцу R автоматически, минимальное расстояние от зубца R составило 150 мс (начала и окончания компрессии/декомпрессии). Плетизмограф использовался для регулирования начала и окончания компрессии/декомпрессии вручную. Наибольшая эффективность обеспечивалась индивидуальным подбором подходящего для пациента размера манжет в зависимости от соотношения рост-вес. Рекомендуемое давление воздуха во время процедуры - 280 ± 20 мм рт. ст. Достижение оптимального соотношения диастола/систола обеспечивалось регулировкой времени нагнетания и откачивания воздуха.