Методы исследования
До проведения курса процедур НКП, после и через год проводились следующие исследования.
Оценка клинического состояния пациентов
Больные отмечали количество приступов стенокардии, частоту приема короткодействующих нитратов за сутки.
Оценка качества жизни
Определение КЖ проводилось с помощью адаптированного Миннесотского опросника, который включает в себя 21 вопрос. Ответ на каждый вопрос представлен в виде баллов от 0 до 5, далее все баллы суммируются. Наилучшее КЖ - 0 баллов; наиболее низкое - 105 баллов.
Эхокардиографическое исследование в покое
ЭхоКГ исследование проводилось по общепринятой методике в покое, с определением показателей центральной гемодинамики. Рассчитывались следующие показатели: КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО, ФВ ЛЖ. ФВ ЛЖ и его объемы (КДО, КСО и УО) рассчитывались по методике Симпсона. Индекс асинергии (ИА) = сумма баллов сегментов с нарушением локальной сократимости/количество сегментов. Использовалась шкала нарушения локальной сократимости: 1 - нормокинез, 2 - гипокинез, 3 - акинез, 4 - дискинез. Диастолическая функция ЛЖ исследовалась с использованием тканевой миокардиальной допплерэхокардиграфии (ТМД).
Стресс-эхокардиографическое исследование
Стресс-эхокардиографическое (стресс-ЭхоКГ) исследование выполняли у 20 больных на ультразвуковой системе экспертного класса Vivid 7 (GE), нагрузочный тест выполняли с использованием горизонтального велоэргометра на аппарате Ergoselect LP/1200 ELK Basic.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда с 99M-Тс-МИБИ проводилась на двухдетекторной гамма-камере SkyLight по протоколу покой - нагрузка. При этом 99mТс-МИБИ вводился дважды - в покое и на высоте физической нагрузки при проведении велоэргометрической - пробы. Оцениваемыми параметрами явилась площадь дефектов перфузии (ДП), вычисляемая в процентах от общей площади миокарда левого желудочка и глубина ДП. При вычислении глубины ДП использовалась нормализованная база данных. При этом значимой считалась разница на два и более стандартных отклонения.
ОЭКТ миокарда при нагрузке проводилась 20 больным, остальным проведение нагрузочного теста было невозможно в связи с тяжестью поражения коронарного русла.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
ХМ-ЭКГ проводили с использованием аппаратуры Astrocard® Holtersystem Elite. ЭКГ регистрировали в двух отведениях при помощи цифровых регистраторов. Мониторирование ЭКГ начинали после полудня. Записи анализировались в полуавтоматическом режиме с ручной обработкой результатов морфологической классификации комплексов QRS и артефактов, ручной настройкой критериев преждевременности для наджелудочковых эктопических сокращений и детальным редактированием окончательных результатов.
Определяли эктопическая активность: 1. желудочковую - одиночные желудочковые экстрасистолы, бигеминия, парные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. 2. наджелудочковую - одиночные наджелудочковые экстрасистолы, парные наджелудочковые экстрасистолы, пробежки наджелудочковой тахикардии. 3. наличие пауз.
Статическая обработка результатов
Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных функций пакета программ Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка изменения субъективного состояния и качества жизни у больных ИБС до, после НКП и через год по результатам адаптированного Миннесотского опросника
После проведения 35 часовых процедур НКП все больные отмечали улучшение самочувствия. Через год после окончания лечения в динамике обследовано 25 человек. Субъективно все пациенты отмечали сохранение эффекта после прохождения курса НКП. Количество приступов стенокардии исходно составило 5,5±6, после НКП 2,8±3,5 (p<0,05), через год - 3,6±3 в сутки, количество используемых короткодействующих нитратов исходно 4,0±4, сразу после окончания лечения 1,9±2 (p<0,05), через год - 2,5±2,7 в сутки. Улучшилось КЖ с 78,0±21 до 65±24,5 баллов, (p<0,03), через год 72,0±20.
Все пациенты, прошедшие лечение, были разделены на ряд подгрупп: в зависимости от ФК ХСН, ФК стенокардии, наличия или отсутствия ПИКС, и перенесенной операции АКШ. В этих подгруппах выявлены аналогичные изменения, как и в целом по группе. Рисунок 1, 2, 3.
Рисунок 1. Количество приступов стенокардии у больных ИБС за сутки до, после НКП и через год
Рисунок 2. Количество принимаемых короткодействующих нитратов у больных ИБС до, после НКП и через год
Рисунок 3. Качество жизни по результатам адаптированного Миннесотского опросника у больных ИБС до, после НКП и через год
На представленных графиках в целом по группе и при разделении на подгруппы достоверно (p<0,05) снижалось количество приступов стенокардии и принимаемых короткодействующих нитратов, улучшалось КЖ. Через год полученные изменения частично вернулись к исходным значениям.
Оценка толерантности к физическим нагрузкам при проведении ВЭМ у больных ИБС до, после и через год после курса процедур НКП
По данным нагрузочного теста выявлено достоверное увеличение продолжительности выполнения нагрузочной пробы после НКП, как в целом по группе (исходно 461,0±196 секунд, сразу после лечения 595,0±197, через год 561,0±233), так и в подгруппах с I-II ФК ХСН, II и III ФК стенокардии, у больных с ПИКС и без ПИКС, и у больных без операции АКШ, р<0,05. Через год в целом по группе отмечено снижение продолжительности нагрузочного теста, при этом этот показатель оставался достоверно выше исходных значений (р<0,05). В подгруппах больных с II и III-IV ФК стенокардии, без ПИКС и перенесенной операцией АКШ, несмотря на снижение этого показателя через год, выявленные изменения были достоверно выше исходных (р<0,05).
При анализе пороговой мощности (ПМ) в целом по группе выявлено достоверное увеличение этого показателя после прохождения курса процедур НКП (исходно 80,8±25 Вт, после курса НКП - 100,0±20 Вт, через год 94,0±27 Вт). Через год ПМ снизилась, но при сравнении этих результатов с данными до НКП выявлено, что ПМ оставалась достоверно выше в целом по группе (p<0,05). При разделении больных на подгруппы также отмечалось схожая картина, однако достоверных изменений достигнуто не было ни после НКП, ни через год (p>0,05). Рисунок 4, 5.
При анализе показателей САД, ДАД и ЧСС до нагрузочной пробы и на высоте нагрузки достоверной динамики получено не было (p>0,05).
Рисунок 4. Продолжительность выполнения нагрузочного теста у больных ИБС до, после НКП и через год по данным ВЭМ пробы
Рисунок 5. Пороговая мощность у больных ИБС до, после НКП и через год по данным ВЭМ пробы
Оценка показателей центральной гемодинамики у больных ИБС до, после НКП и через год по данным эхокардиографического исследования в покое
Достоверного изменения размеров камер сердца по данным ЭхоКГ не было ни после проведения НКП, ни через год. Не выявлено динамики полостей сердца: левого и правого предсердий, правого желудочка, изменения КДР ЛЖ и КСР ЛЖ. Также не отмечено существенного изменения объемов сердца: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ.
Однако выявлено достоверное увеличение УО ЛЖ после прохождения курса НКП в целом по группе у больных ИБС с 62,0±20,7 до 67,7±21 мл (p<0,05). Через год УО ЛЖ увеличился до 70,6±22 мл, что было достоверно выше исходных значений (p<0,05). Было отмечено достоверное увеличение УО ЛЖ после курса НКП в подгруппе больных с III ФК ХСН с 61,0±13 до 64,6±14 мл (р<0,05), через год этот показатель значимо не менялся - 63,5±15 мл (р>0,05). А в подгруппе больных со стенокардией III-IV ФК УО ЛЖ достоверно увеличился с 60,9±25 до 65,7±26 мл (р<0,05). В подгруппе больных без АКШ также достоверно увеличился УО ЛЖ после курса НКП с 58,7±13 до 66,7±13 мл (р<0,05), а через год снизился и составил 63,6±13 мл, полученные изменения были недостоверны при сравнении с результатами до НКП и после (р>0,05). В остальных подгруппах УО ЛЖ также несколько увеличился после прохождения НКП, хотя и не достиг достоверных изменений (р>0,05). А через год этот показатель снизился практически до исходных значений (p<0,05). Рисунок 6.
При анализе ФВ ЛЖ выявлено достоверное увеличение этого показателя у пациентов с ХСН III ФК с 34,4±6 до 38,2±6,6% (р<0,05), через год ФВ ЛЖ уменьшилась до 35,0±5,7% (р>0,05). В целом по группе обследованных больных, как и при разделении на подгруппы ФВ ЛЖ имела тенденцию к небольшому увеличению, но изменения эти оказались не достоверными (р>0,05). Через год ФВ ЛЖ в целом по группе и соответственно в подгруппах практически вернулась к исходным значениям (р>0,05). Рисунок 7.
Достоверной динамики КДО ЛЖ, КСО ЛЖ получено не было.
Рисунок 6. Динамика УО у больных ИБС до, после НКП и через год по данным ЭхоКГ
Рисунок 7. Динамика ФВ у больных ИБС до, после НКП и через год по данным ЭхоКГ
Оценка диастолической функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до, после и через год после НКП по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии (ТМД)
В целом по группе у больных ИБС после курса процедур НКП отмечено достоверное увеличение показателя Em/Am от межжелудочковой перегородки (МЖП), что свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ (p<0,05). Подобные достоверные изменения по боковой стенке выявлены в подгруппе больных с перенесенной операцией АКШ (р<0,05) и в подгруппе больных с III-IV ФК стенокардии от передней стенке (р<0,05). Выявлено некоторое уменьшение отношения пиков Em/Am в подгруппе со стенокардией II ФК от МЖП (р<0,05). Через год все показатели в основном вернулись к исходным значениям, за исключением больных с III-IV ФК стенокардии, где отношение Em/Am осталось на прежнем уровне и как следствие достоверно выше исходных значений (р<0,05). Рисунок 8.
В целом по группе и в большинстве подгрупп (с ХСН I-II ФК и III ФК, со стенокардией III-IV ФК, с ПИКС и в подгруппах с АКШ и без АКШ) была отмечена тенденция к увеличению пика Em по боковой стенке, хотя результаты оказались не достоверными (р>0,05). Схожие изменения по нижней стенке оказались и в подгруппах больных без ПИКС и АКШ (р>0,05). Через год существенной динамики выявлено не было (р>0,05). (рисунок 9). Недостоверное снижение пика Em от межжелудочковой перегородки отмечено в подгруппе с II ФК стенокардии и без ПИКС (р>0,05). В подгруппе с АКШ снижение этого показателя зарегистрировано по нижней стенке (р>0,05).Через год все показатели практически вернулись к исходным значениям (р>0,05).
Рисунок 8. Оценка диастолической функции миокарда по данным ТМД (Em/Am) в различных подгруппах больных ИБС после прохождения курса НКП и через год
Рисунок 9. Оценка диастолической функции по данным ТМД (Em) в различных подгруппах больных ИБС после прохождения курса НКП и через год
Оценка индекса асинергии и количества пораженных сегментов у больных ИБС до, после и через год после курса процедур НКП по данным стресс - эхокардиографии
При проведении стресс-ЭхоКГ дополнительно рассчитывали ИА. Было отмечено, что в целом по группе обследованных больных в покое отмечалась тенденция к снижению ИА после проведения НКП с 1,3±0,5 до 1,2±0,7 (р>0,05). Через год этот показатель увеличился до 1,31±0,4 и вернулся к исходным значениям (р>0,05). При проведении нагрузочной пробы ИА существенно не изменился (р>0,05), а через год отмечено небольшое снижение этого показателя (р>0,05). Общее количество пораженных сегментов существенно не изменялось ни после курса НКП (р>0,05), ни через год (р>0,05). Несколько уменьшились нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ (уменьшилось количество сегментов гипокинезии после НКП в покое и при нагрузочной пробе (р>0,05), количество сегментов акинезий и дискинезий существенно не изменялось (р>0,05). Через год как в покое, так и при нагрузочной пробе количество зон гипокинезии вернулось к исходным значениям (р>0,05).
Ни в одной из обследуемых подгрупп больных ИБС каких-либо значимых изменений индекса асинергии ни после НКП, ни через год выявлено не было (р>0,05).
Оценка показатели ЧСС и нарушений ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС до, после НКП и через год
По данным ХМ-ЭКГ достоверных изменений ЧСС и нарушений ритма сердца не выявлено ни после НКП, ни через год. (p>0,05). Депрессий и элеваций сегмента ST не выявлялось ни до НКП, ни после, ни через год наблюдения.
В связи с наличием у пациентов нарушений ритма более 10% от общего количества комплексов за сутки вариабельность ритма сердца не анализировалась.
Оценка перфузии миокарда в покое и при нагрузочной пробе по данным ОЭКТ до, после НКП и через год
Как видно из представленных данных, отмечалось достоверное снижение глубины ДП в покое после курса НКП в целом по группе с 65,6±15 до 57,2±18,9 std ЛЖ (р<0,05). Отмечено небольшое увеличение глубины ДП через год после прохождения курса процедур НКП, но не достигшее достоверных изменений (р>0,05), в том числе при сравнении с исходными данными. При разделении на подгруппы отмечалось достоверное уменьшение глубины ДП у пациентов с ПИКС в покое с 60,4±17 до 47,0±17 std (р<0,05). Через год выявлено достоверное увеличение глубины ДП в покое по отношению к результатам полученным после НКП, хотя они и не достигли исходных значений - 53,9±19 std (р<0,05). У больных с операцией АКШ также выявлено снижение глубины ДП как в покое с 65,8±18 до 52,9±21 std (р<0,05), через год показатель существенно не менялся. В других подгруппах была тенденция к снижению глубины ДП в покое, но результаты были недостоверны (р>0,05). При нагрузочной пробе после НКП глубина ДП несколько уменьшалась, но достоверных изменений не было, ни в целом по группе, ни при разделении на подгруппы. Через год все показатели вернулись к исходным значениям.
В целом по группе, а также при разделении на подгруппы выявлено небольшое уменьшение площади ДП в покое и при нагрузочной пробе после прохождения курса НКП, однако достоверных изменений получено не было (р>0,05). Через год площадь ДП в покое и на нагрузке несколько увеличилась, хотя и оставалась ниже исходных значений, все изменения были не достоверны (р>0,05).
Рисунок 10. Оценка глубины дефектов перфузии в различных подгруппах больных ИБС после прохождения курса НКП и через год в покое
Рисунок 11. Оценка площади дефектов перфузии в различных подгруппах больных ИБС после прохождения курса НКП и через год в покое