При анализе ИНЛС выявлено небольшое снижение этого показателя после НКП в целом по группе (р>0,05). После прохождения курса НКП ИНЛС в покое снизился с 1,0±0,6 до 0,9±0,8 (р>0,05) и через год оказался несколько ниже исходного - 0,8±0,6 (р>0,05). При этом достоверных изменений выявлено не было.
Дополнительно анализировалась корреляционная зависимость ИА и ИНЛС у больных ИБС до и после курса процедур НКП. Как видно из рисунка 12 выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между ИА и ИНЛС в покое до и после курса НКП. Это говорит о том, что чем больше ИНЛС, тем больше будет ИА. Рисунок 13. При сопоставлении этих показателей при нагрузочной пробе, а также через год достоверной зависимости получено не было.
Безопасность курса процедур НКП
В 67% случаев (20 больных) курс процедур НКП начинался в стационарных условиях в течение 5-10 дней, продолжение курса проходило амбулаторно. В 33% (10 больных) все обследование и полный курс НКП проводился амбулаторно. Все больные хорошо переносили процедуры НКП. У 4 больных (13%) на первых 3-5 процедурах провоцировались приступы стенокардии, которые в последующем не беспокоили. У 3 (10%) больных отмечалась мацерация кожных покровов (от движения манжет), которая, тем не менее, позволяла окончить курс процедур НКП. Существенной разницы между стационарным и амбулаторным проведением курса процедур НКП выявлено не было.
наружная контрпульсация ишемическая болезнь
ОБСУЖДЕНИЕ
Для лечения больных ИБС активно используются АКШ и транслюминальная баллонная ангиопластика, которые в настоящее время являются основными методами в лечении коронарного атеросклероза. Однако возможность проведения подобных вмешательств с одной стороны осложнена развитием рестенозов, а с другой, - ограничена в ряде случаев техническими возможностями. При диффузном или дистальном поражении коронарных сосудов результаты ангиопластики и коронарного шунтирования неудовлетворительны.
В последние годы кардиохирургам все чаще приходится сталкиваться с осложненными формами ИБС [Шевченко Ю.Л. 2008]. В самостоятельную проблему выросло лечение больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. Очень высок риск и повторных вмешательств. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования. Не менее сложна и проблема эффективной помощи больным, перенесшим две и более операций АКШ и множественные ангиопластики со стентированием [Жанов И.В. 2000, Ишенин Ю.М. 1985, Barakate M.S. 2003, Verheul H.A. 1991].
Поражения в дистальных сегментах коронарных артерий незначительно влияют на непосредственные результаты АКШ. Однако в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и нередко заканчивается смертельным исходом [Satvedt K. 1996, Schaff H.V. 1983].
Недостаточная эффективность реваскуляризации миокарда потребовала поиска дополнительных методов лечения ИБС. НКП является современным неинвазивным лечебным методом, позволяющим добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Приоритет в использовании нового метода принадлежит американским и китайским исследователям, на протяжении последнего десятилетия НКП широко используется во многих крупных медицинских центрах США, Европы и Азии [Manchanda A 2007, Zhang Y. 2007]. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится международный регистр пациентов и к настоящему времени зарегистрировано более 10000 больных ИБС и ХСН, прошедших и продолжающих лечение с помощью НКП [Barsness G. 2001]. Таким образом, недавно полученные данные показывают, что НКП может оказывать клинический эффект через реализацию различных механизмов, включая улучшение эндотелиальной функции, стимуляцию развития коллатералей, усиления функции ЛЖ и периферических эффектов, схожих с теми, что наблюдаются при постоянной физической нагрузке.
К настоящему времени с целью определения клинической эффективности и безопасности применения НКП у пациентов со стабильной стенокардией успешно завершены несколько многоцентровых исследований, наиболее крупным из которых является MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [Bagger J.P. 2004, Lawson W.E. 2000]. Убедительно показано, что программное (35-часовое) применение метода НКП приводит к достоверному уменьшению эпизодов стенокардии и потребности в нитратах, увеличению времени до возникновения признаков ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой [Габрусенко С.А. 2003, Stys T. 2001], улучшению прогноза и «качества жизни» у пациентов с поражением коронарных артерий [Arora R.R. 1999, Springer S. 2001]. При этом эффекты проведенного лечения сохранялись по крайней мере через 12 месяцев [Arora R.R. 1998], длительность наблюдения уже превышает 5 лет [Lawson W.E. 1998].
В нашей работе было показано, что после курса процедур НКП все пациенты отмечали уменьшение количества приступов стенокардии, снижение количества потребляемых короткодействующих нитритов и улучшение качества жизни. По данным велоэргометрической - пробы наблюдалось увеличение ПМ и продолжительности проведения нагрузочной пробы в целом по группе и во всех подгруппах больных ИБС (больные подразделялись в зависимости от ФК ХСН, ФК стенокардии, наличия или отсутствия ПИКС, и в зависимости от наличия или отсутствия перенесенной операции АКШ). Все полученные результаты достигали критериев достоверности. Клинический эффект НКП сохраняется в течение года после завершения процедур, но становится менее выраженным. Полученные данные показывают, что проводить лечение методом НКП больных ИБС желательно раз в год, чтобы сохранить достигнутые результаты.
По нашим данным существенной динамики САД, ДАД и ЧСС получено не было ни после курса НКП, ни через год. Как в целом по группе, так и при разделении на подгруппы отмечалось незначительное колебание САД, ДАД в пределах 5-8 мм рт. ст., и соответственно достоверной динамики выявлено не было. ЧСС также достоверно не менялась ни по данным нагрузочного теста, ни по данным ХМ-ЭКГ.
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что НКП может улучшить переносимость физической нагрузки, «качество жизни» и функциональный статус пациентов с ХСН II-III ФК (NYHA) как кратковременно, так и на период до 6 месяцев. При этом некоторые авторы отмечают, что положительное влияние как на систолическую, так и диастолическую функцию ЛЖ [Soran O. 2002, Strobeck J.E. 1999]. Окончательный ответ может быть дан в ходе завершающегося в настоящее время многоцентрового, рандомизированного, одиночного слепого, контролируемого, проспективного исследования PEECH (Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure), результаты которого убедительно демонстрируют высокую эффективность и безопасность использования метода в комплексном лечении застойной ХСН [Abbottsmith C. W. 2006, Feldman A.M. 2005, Soran O. 2004].
Наши данные перекликаются с результатами других исследований, где анализировалось влияние курса НКП на систолическую и диастолическую функцию сердца [Estahbanaty G. 2007]. В исследование было включено 25 пациентов. При анализе полученных результатов отмечалось увеличение фракции выброса с 46% до 51,5% и уменьшению КСО с 73,6мл до 59,8мл и КДО с 125мл до 105мл у пациентов с исходно сниженной ФВ (менее 50%). В этой же группе отмечено улучшение диастолической функции миокарда, в то время как в группе с нормальной фракцией выброса существенных изменений не было.
По нашим данным также отмечено увеличение УО как в целом по группе, так и в подгруппах с III ФК ХСН, со стенокардией III-IV ФК и у больных без АКШ. Результаты подтверждались и в исследовании ФГУ “Лечебно-реабилитационного центра Росздрава”, г. Москвы [Лядов К.В. 2007], где после проведения курса процедур НКП у 30 больных по данным ЭхоКГ отмечалось улучшение систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ, увеличилась ФВ ЛЖ на 4,4%, уменьшился КСР и КДР. Однако в другом исследовании [Kumar A., 2009] ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, диастолическая функция миокарда (Em/Am) существенно не менялись.
В исследовании [Esmaeilzadeh M. 2008] на 20 больных с III-IV ФК стенокардии изучали эхокардиографические данные, включая оценку тканевого допплера на основе параметров систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ. Выявлено улучшение региональной и глобальной систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных со стабильной стенокардией, сопровождавшейся снижением ФК стенокардии у всех больных, прошедших курс НКП.
В нашей работе показано, что НКП значимо не влияла на размеры камер сердца, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Отмечено увеличение УО ЛЖ у больных ИБС в целом по группе и в подгруппах с ХСН III ФК по NYHA и стенокардией напряжения III-IV ФК, а также в подгруппе больных без операции АКШ. Через год в подгруппах больных отмечено снижение УО ЛЖ, хотя показатели оставались выше исходных значений. ФВ ЛЖ увеличилась у больных с более выраженной ХСН (III ФК по NYHA) и не менялась у больных ХСН I-II ФК по NYHA. Через год у больных ХСН III ФК ФВ ЛЖ вернулась к исходным значениям. При анализе диастолической функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до, после и через год после применения НКП по данным ТМД в целом по группе отмечено достоверное увеличение показателя Em/Am от межжелудочковой перегородки, что свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ. Подобные достоверные изменения выявлены в подгруппе больных с перенесенной операцией АКШ по боковой стенке (р<0,05) и в подгруппе больных с III-IV ФК стенокардии по передней стенке (р<0,05). В то же время было небольшое уменьшение отношения паков Em/Am было в подгруппе со стенокардией II ФК стенокардии (р<0,05). В остальном было небольшое увеличение пика Em по боковой стенке в целом по группе, в обеих подгруппах с ХСН, со стенокардией III-IV ФК, с ПИКС и в подгруппах с перенесенной АКШ и без оперативного вмешательства, хотя результаты оказались не достоверными (р>0,05). Через год в основном все показатели вернулись к исходным значениям, при этом выявленные изменения оказались не достоверны (р>0,05). Эффективность НКП может быть объяснена тем, что у больных без ХСН ФВ ЛЖ была исходно нормальной и проведенное лечение не оказывала на нее существенного воздействия. У больных с более выраженным ФК ХСН курс НКП оказывал более значительное влияние на сократительную способность миокарда ЛЖ: во-первых, за счёт систолической разгрузки, во-вторых, опосредовано, возможно, за счёт уменьшения зон гибернированного миокарда. Систолическая разгрузка обусловлена снижением давления в манжетах, наложенных на нижние конечности во время систолы, что приводит к относительному «всасывающему» эффекту. Стимуляция ангиогенеза и, особенно, артериогенеза ведёт к улучшению кровоснабжения миокарда и, следовательно, к восстановлению кровотока в зонах гибернации. Это сопровождается восстановлением сократимости отдельных зон миокарда ЛЖ. У пациентов с неизменённой сократимостью ЛЖ нет зон гибернации, поэтому усиление кровотока не оказывает влияния на этот показатель. По-видимому, ФВ ЛЖ значимо не изменяется в связи с тем, что систолическая разгрузка достаточно кратковременна и составляет всего 35 часов.
Схожие данные получены в проспективном исследовании [Kumar A. 2009] на 47 больных с рефрактерной стенокардией и невозможностью проведения эндоваскулярных вмешательств, которым был проведен полный курс НКП. По сравнению с исходными значениями, значительно снизилось количество приступов стенокардии, одышки при физической нагрузке и увеличилось качество жизни (p<0,001), при этом эффект сохранялся и через год после НКП (p<0,001). Увеличилась толерантность к физическим нагрузкам по данным теста с 6-минутной ходьбой - с 653±249 футов до 1025±234 (p<0,001), через год составило 1040±221 футов (p<0,001). Однако НКП существенно не влияла на ФВ ЛЖ, размеры ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ, отношения Em/Am по данным ЭхоКГ и допплерэхокардиографии.
При оценке эффективности применения метода НКП у больных ИБС по данным стресс-ЭхоКГ расчетом индекса асинергии и количества пораженных сегментов у больных ИБС до, после НКП и через год изменений нарушения локальной сократимости получено не было. В то же время в одном из исследований [Bagger J.P. 2004] при проведении стресс-ЭхоКГ с введением добутамина после прохождения курса НКП индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ уменьшился у 43% пациентов, при этом отмечалось нормализация или уменьшение нарушений локальной сократимости.
В нашем исследовании значимых изменений ЧСС и нарушений ритма сердца по данным ХМ-ЭКГ выявлено не было. Эти показатели не менялись и при разделении на подгруппы. Через год достоверной динамики также не выявлено. В связи с наличием у пациентов исходных нарушений ритма более 10% от общего количества комплексов за сутки вариабельность ритма сердца не анализировалась. Несмотря на это у отдельно взятых больных отмечено снижение количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол после прохождения курса НКП. Это может говорить о том, что после лечения улучшилось кровоснабжение миокарда, уменьшились ишемизированные участки, и как следствие снизилось количество нарушений ритма сердца.
Важным, имеющим практическую значимость, является вопрос, зависит ли эффективность лечения методом НКП от характера поражения коронарного русла. Теоретически, если все три артерии проксимально поражены, то пульсовая волна, возникающая во время сжатия манжет, воздействует на коронарное русло незначительно. При этом сохраняется эффект систолической разгрузки и положительное влияние на эндотелий. У пациентов, которым была выполнена операция АКШ, имеются условия для передачи повышенного перфузионного давления по шунтам дистальнее места стеноза. Эффект достигается за счёт передачи ретроградной волны по шунтам к коронарным артериям. Однако пациенты не подразделялись на подгруппы в зависимости от количества пораженных коронарных артерий в связи с тем, что разница между проведением коронароангиографии перед НКП составляла от 1 до 8 месяцев. При анализе результатов у пациентов с операцией АКШ отмечался более хороший эффект НКП, связанный, по-видимому, с наличием адекватного кровоснабжения коронарных артерий за счет шунтов. Целесообразно использовать метод НКП для лечения больных, которым ранее была выполнена операция АКШ, так как в результате реваскуляризации создаются условия для более эффективного воздействия на коронарное русло.