Астеник. Хрупкое телосложение, сравнительно высокий рост, плоская грудная клетка, вытянутое лицо, узкие плечи, длинные и худые нижние конечности.
Пикник. Богатая жировая ткань, малый или средний рост, расплывающееся туловище, круглая голова на короткой шее.
Дадим краткую характеристику особенностей поведения и психики для каждого типа.
Астеник. Большая (чем у пикников) эмоциональная устойчивость к стрессу. Обычно средняя (по силе) нервная система. Чаще представителей других типов имеет затруднения в общении. Концентрированное, субъективное мышление. Интровертирован. Бедная мимика. Высокая чувствительность к боли. Потребность в уединении в тяжелые минуты. Лучше, чтобы он сам регулировал межличностную дистанцию и доверительность общения с врачом.
Пикник. Более низкая, чем у астеников, эмоциональная устойчивость к стрессу, более слабая нервная система. Общительность, приветливость в общении. Выразительная мимика. Потребность в людях в тяжелую минуту.
Эту информацию о пациентах с разным типом телосложения обязательно надо в дальнейшем проверить, к тому же «абсолютно чистых» типов меньше, чем смешанных.
Сведения о больном, полученные в процессе непосредственного общения с ним, должны дополняться другими данными. Прежде всего, это сообщения родственников, среднего медицинского персонала, иногда - соседей по палате. Самые близкие для больного люди, однако, часто не замечают постепенно происходящих под влиянием болезни изменений его личности. Даже при психической патологии члены его семьи могут долго не замечать отклонения от «нормального» поведения.
Несколько других способов познания больного можно назвать «выводными»: здесь врач на основе «косвенной» информации делает предположение о психологических особенностях. К такой информации относятся, например, сведения о поле, возрасте, образовании, профессии, о социальном окружении и условиях жизни больного, о продолжительности его болезни и ранее перенесенных заболеваниях. Так, зная, что хронический больной долго и безуспешно лечился, можно с определенной долей уверенности предсказать его отношение к врачам, повышенную вероятность «ухода в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д.
Внутренняя картина болезни зависит от возраста пациента. В частности, показано, что в молодости (18-30 лет) болезнь часто недооценивается. Заострены переживания не по поводу факта самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Эти больные обычно острее переживают болевые ощущения, тяжелее переносят пребывание в стационаре. В зрелом возрасте наиболее значимым является влияние болезни на возможность профессиональной деятельности и на интимную жизнь.
Некоторые психологические особенности больных можно прогнозировать по диагнозу их заболевания на основе двух типов причинно-следственных связей:
1) болезнь обусловливает специфические для нее изменения личности;
2) к определенным заболеваниям предрасположены люди со сходными личностными особенностями.
Люди, предрасположенные к заболеванию инфарктом сердечной мышцы, отличаются обычно развитым честолюбием и повышенным самоуважением, но одновременно - пессимизмом (к чему все усилия?). (Цит. по: Эльштейн Н. В. Диалог о медицине. Таллинн, «Валгус», 1986.) Для больных с предъязвенными состояниями двенадцатиперстной кишки характерны ригидность, тревожность, неуверенность в себе, пессимистический прогноз и оценка любого препятствия как непреодолимого. При сахарном диабете основные нарушения психики выражаются в сильной раздражительности и быстрой утомляемости, что затрудняет общение с больными. Их повышенная эмоциональность часто ведет к конфликтам и необдуманным поступкам; иногда заметно ухудшение памяти.
Наконец, «выводная» информация о психологических особенностях больного может быть получена на основе учета взаимосвязей между личностными качествами. Например, часто встречаются вместе такие качества: самоуверен, хвастлив, доволен собой, волевой, энергичный, неуступчивый, агрессивный, мстительный, нечувствительный к общественному неодобрению. Этот комплекс черт обусловлен определенным отношением к себе и к другим людям и обозначается как «властность» (другой полюс - «склонность к подчинению»). Напомним и о закономерных взаимосвязях между свойствами темперамента, которые можно прогнозировать, установив его тип. Хорошо известна также классификация типов акцентуированной личности, когда отдельные черты характера чрезмерно усилены. Знать и использовать эту типологию полезно каждому врачу.
Тип личности пациента определяет наиболее целесообразные взаимоотношения врача и больного с точки зрения отношений руководства или сотрудничества. Руководство более эффективно для больных с относительно социально незрелой личностью, нуждающихся в советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке (чаще это бывает на 1-м этапе лечения).
Больные с противоположными особенностями обычно требуют взаимоотношений сотрудничества.
3. Влияние болезни на мотивацию
Структура мотиваций деонтологии сложна и многообразна, включает классовые, национальные, политические (идеологические), эстетические, психологические факторы, которые влияют на сущность, содержание и форму деонтологических принципов, норм, требований, этикета, а также их теоретическое обоснование. Из всего многообразия мотивации остановимся на медико-психологических, поскольку они приобретают возрастающую роль и вместе с тем наименее разработаны.
Существенную роль в мотивации (обосновании) деонтологических норм и требований играют психологические ситуации конкретных специальностей и психологические особенности больных. Необходимость развития медицинской психологии обусловлена потребностью совершенствования деонтологии как способа дальнейшего повышения культуры медицинского обслуживания. Медицинская психология, как известно, способна выполнять и другие специальные функции, в частности, она разрабатывает психологические тесты диагностики и ряд важных методов лечения и предупреждения болезней (анамнез, психотерапия и психопрофилактика).
М. Я. Мудров ставил в прямую зависимость искусство врачевания от умения учитывать психологию больного «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Этим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благодетельным. Этим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания и болезни, например, нервические, иногда покоряет воле больного».
О роли психологии в медицинской практике писали также С. П. Боткин, А. И. Остроумов, И. М. Сеченов. Г. И. Россолимо. И. П. Павлов. В. М. Бехтерев и др. И, П. Павлов неоднократно говорил, что врачу непременно нужно быть еще и психологом, а Г. И. Россолимо характеризовал психологическое взаимодействие врача и больного как наиболее существенную черту медицины: «Обращаясь к врачу, больной идет как человек к человеку, но как человек более слабый к более сильному, потому что он в нем нуждается».
Преимущества одного врача перед другим обусловлены не только лекарственной терапией, так как лекарства в руках всех врачей в основном одни и те же. Отличительным фактором являются профессиональные знания и умение применить их к каждому конкретному больному с учетом его психологических и других особенностей. В одних случаях врач может убеждать больного в возможности улучшение его состояния, но его убеждения не достигают цели и не успокаивают больного, в других--врач, не распространяясь о многом, умеет завоевать у больного доверие, веру в выздоровление, что вызывает хорошее настроение и приводит к благоприятному течению заболевания. Если врач смог вызвать доверие больного и добился веры его в радостную перспективу, он с наибольшим эффектом применяет лекарственную терапию. Следовательно, врач должен обладать не только суммой знаний, но и высокими нравственными качествами, умением распознавать личность и психологию больного, располагать к себе больного. Единство доброты, спокойной мудрости, готовности понять и помочь, надежность, добродушие и теплота--все эти душевные качества объединяются понятием личного обаяния, которое, к сожалению, в педагогической практике вспоминается редко.
Для понимания психологических особенностей человека важен учет всего комплекса факторов биологического и социального порядка. С началом заболевания соотношение этих факторов изменяется и биологическая сторона болезни, во-первых, ставит социальную сторону деятельности человека в более узкие рамки, во-вторых, оказывает влияние на психологическую структуру личности. К. Маркс характеризовал болезнь как стесненную в своей свободе жизнь. Пока человек здоров, он не ощущает своих органов. Различные причины, в том числе и болезнь, могут вызвать сдвиги в жизнедеятельности организма, которые повлияют на потребности и побуждения к деятельности. Особую роль играет чувство боли, которое может изменять соотношение потребностей и определить особенность поведения больного, заставить его действовать с учетом этих новых мотивирующих факторов, имеющих специфический характер.
Влияние болезни на мотивацию поведения человека почти не изучено. П.М. Якобсон подчеркивает, что мотивационная сфера человека может измениться в определенных условиях без участия в этом процессе самой личности. Фактор боли способен оказывать влияние через эмоции на всю психическую жизнь и определить новые цели и запросы. Изменение потребностей и мотивирующих факторов может вести и к изменению личности. С этого пункта возможны прогрессивные или регрессивные тенденции в облике больного, что врачу особенно надо учитывать.
Связь болезни и личности никогда не бывает однозначной. К. А. Скворцов подчеркивал: «Больной по-разному относится к болезни или ее отдельным симптомам. Держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, вытесняет ее бежит из болезни, бравирует ею, считает ее позором, полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугой, боится болезни, любит болезнь, привыкает, ищет в ней преимущества, трагически переживает, бравирует, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение». В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, создает возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.
Интероцептивные сигналы в здоровом организме обычно ощущаются. В начальной стадии заболевания сигналы о патологическом состоянии внутренних органов являются пороговыми и достигают сознания не в форме ощущений, форме эмоций. Они не имеют локального характера и отражаются в общем недомогании, плохом самочувствии и настроении. И.М. Сеченов называл это состояние «смутным валовым чувством». Оно ведет к формированию чувства и сознания болезни. Интероцептивные сигналы, будучи более инертными и стойкими, оказывают сильное воздействие на психику больного. При этом происходит изменение во всем организме, в силу чего он приспосабливается к новым условиям существования. В таких случаях врач должен прислушиваться к неопределенным жалобам, которые могут свидетельствовать о наступающей болезни.
Все ощущения и эмоции, вызванные патологическими сигналами из внутренних органов, формируют чувство болезни.
Это чувство и складывающиеся представления, сознание болезни зависят от личности больного. Е. К. Краснушкин в зависимости от личности больного и характера болезни выделял следующие состояния чувства и сознания болезни:
1)внезапное начало болезни и восприятие ее как жизненной катастрофы;
2) зависимость чувства болезни от пораженного органа;
3) характер болезненного состояния;
4) преморбидный склад личности.
4. Сознание болезни
Сознание болезни - это сложное, напряженное психическое состояние, связанное с высшей синтетической функцией личности, сознанием своего «Я». Сознательное, как ней, ищет в ней преимущества, трагически переживает, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение. В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, сознание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.
Г. И. Россолимо писал, что «... всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, выдвигая одни его стороны, затемняя другие, меняя подчас всю гармонию личности, а также и характер отношения к самому себе и ко всему окружающему, что есть все основания заключить, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком, как с особой психологической разновидностью.» Все ощущения, как известно, не тождественно психическому. В генетическом плане сознательное есть высшая форма психического. Благодаря самосознанию больной может регулировать и контролировать многие психические процессы и влиять на соматическое. Болезнь изменяет самосознание личности, сознание своего «Я». В зависимости от состояния психики больной может быть активным помощником врача или находиться в пассивном состоянии. «Здоровая личность больного человека, --пишет К. Платонов, --это лучший помощник врача, хотя у любого больного его личность уже хоть немного, но не та, что была до болезни».
М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев связывают возникновение болезней и их излечение со свойствами личности. Это соотношение проявляется в различной степени:
1) болезненное изменение личности в процессе болезни;
2) деградация и распад личности в результате болезни;
3) патологическое развитие личности;