4) патологическая реакция личности на обстоятельства жизни, в частности на свою болезнь;
5) роль личности в этиологии и патогенезе болезни.
Эти критерии соотношения личности и болезни представляют большой интерес и требуют дальнейшего развития. Медицинская этика, выдвигая в качестве нравственного принципа индивидуальный подход к больному, имеет в виду эту неразрывную взаимосвязь типичного в болезнях (нозологические формы) со всеми особенностями и неповторимыми чертами больного, как личности, не упуская из виду, что структура личности и ее психологические особенности подвергаются изменению в результате болезни. Врач должен всегда учитывать эту связь. Воздействуя на биологическое в болезни, он воздействует на личность с ее психологическими и морально-этическими свойствами.
Сознание болезни вызывает то или иное отношение больного к себе. Изменение психики больного обусловлено объективными изменениями организма, вызванными болезнью в биологической структуре, или субъективным к себе отношением. В этом последнем случае большое значение имеет соотношение логической оценки и эмоциональных реакций. Логическое суждение о своей болезни так связано с эмоциями, что последние нередко оказывают влияние и на характер логического вывода. Чаще всего эмоции приобретают такую силу, что затрудняют логический анализ своего состояния. Это положение подтверждается при исследовании психологического состояния и оценок своего положения больными врачами. Известно, что даже выдающиеся врачи в случае тяжелых заболеваний не могли объективно оценивать своего состояния, уклонялись от постановки диагноза тяжелого заболевания или, наоборот, ставили себе диагноз тяжелой болезни, когда ее не было в действительности.
Сознание болезни, таким образом, имеет объективные и субъективные причины, границы между которыми условны. Особое место в сознании болезни и переживаниях больных следует отвести прогнозу. Больной понимает возможные результаты болезни, хотя и не всегда его представления соответствуют характеру болезни. С помощью врача он стремится выяснить свое положение и возможные последствия. Прежде всего его беспокоит, наступит ли полное выздоровление; будут ли остаточные явления или осложнения; возможность наступления смерти. Только в некоторых случаях, характеризуемых как деградация личности в результате тяжелой болезни, больной не способен задаваться подобными вопросами. От того, к какому выводу приходит больной, будут зависеть состояние его психики и степень сопротивления патологическому процессу. При этом диагноз болезни интересует больного лишь постольку, поскольку он дает некоторую информацию об исходе.
Сознание болезни не всегда адекватно ее характеру. Здесь следует выделить несколько основных вариантов:
1) болезнь уже возникла и вызвала перестройку психики, но больной этого не замечает;
2) болезнь вызывает соответствующее сознание болезни и отношение к ней: сознание болезни как результат самовнушения или внушения (в том числе и ятрогении) не соответствует физическому состоянию.
Каждый из этих вариантов сознания болезни обусловливает тип поведения больного и, в свою очередь требует соответствующего отношения со стороны врача.
Психика больного складывается в результате болевых ощущений из органов, перестройки жизнедеятельности организма под воздействием патологического фактора, влияния окружающих людей (рекомендации и суждения о подобных случаях), а также собственных знаний о болезни и их последствиях. Многие субъективные наслоения, как правило, оказываются не соответствующими действительному положению больного. Врач вправе внушить больному радостные перспективы, если характер заболевания позволяет с уверенностью судить о скором выздоровлении. Если болезнь хроническая или она не может быть излечена в данное время, то врач должен рационально поддерживать веру в благополучный исход, способствовать хорошему настроению больного. Когда прогноз неясен, врач не вправе давать абсолютно обнадеживающего прогноза. Оптимизм больного должен в определенной степени соответствовать действительному его состоянию. Нельзя забывать, что чрезмерный и неадекватный оптимизм часто ведет к неосознанному нарушению режима со стороны больного и может грозить непредвиденными тяжелыми последствиями. Особенно важно учитывать это в хирургии. Для тяжело, неизлечимо больных радостное обнадеживание со стороны врача равносильно легкомыслию. О неблагоприятном исходе врач должен умолчать, осторожно поддерживая веру в выздоровление, но не возбуждать необоснованную уверенность больного в том или ином исходе.
Большое значение в психоэмоциональной реакции больного и в чувстве болезни имеет локализация патологического процесса. Становление типологических свойств психологии больного зависит от нозологической формы болезни, степени тяжести и длительности течения болезни. «Незначительные расстройства деятельности сердца, --писал И. М. Сеченов, --ведут уже за собой изменение характера человека; нервность, раздражительность женщин из 10 раз 9 зависит от болезненного состояния матки». М.И. Аствацатуров также подчеркивал специфичность эмоциональных реакций при патологии различных внутренних органов, что объясняется сложной интероцептивной связью органов с подкоркой и корой.
Врач может выделить в личности больного соматический и специфический психологический компонент в зависимости от локализации болезненного процесса. Общие эмоциональные реакции (депрессия, тревога, беспокойство, озабоченность, апатия, безразличие, эйфория и т. п.) выступают в определенном соотношении. Эти реакции не остаются постоянными, а изменяются в процессе развития болезни. Однако психологическое состояние при тех или иных болезнях имеет характерные черты. Болезнь печени сопровождается чувством печали, тоски и раздражения. Известно мужество больных пороком сердца и легкомысленное поведение значительной части больных туберкулезом, которое связано с эйфорией. Коллапс в ряде случаев при ясном сознании приводит к подавлению и безразличию к исходу болезни.
Особенно большое влияние на перестройку психики человека оказывают хронические болезни. Они могут до неузнаваемости изменить свойства личности. Жизнерадостные и общительные люди становятся замкнутыми и аутистичными. При этом следует учитывать соотношение сигнальных систем. Преобладающее положение одной из них влияет на сознание болезни и на характер взаимоотношения с врачом.
Отмеченные факторы проявляются у каждого больного в зависимости от психологических особенностей, сложившихся до появления болезни. В каждом отдельном случае врач должен учитывать социальное положение больного, уровень его интеллектуального развития, характер, волевые качества, направленность и т. п. Е. К. Краснушкин писал: «...Невысокий уровень интеллектуального развития, отсутствие необходимых знаний по болезням, неумение анализировать свои ощущения могут снизить и даже извратить сознание болезни и отношение к ней». Высокий уровень общего развития и волевые качества личности обеспечивают адекватность сознания болезни и способствуют правильному поведению больного в интересах выздоровления.
5. Психологические особенности больных с различными заболеваниями
Картина психологических особенностей больных с различными заболеваниями определяется, с одной стороны - особенностями заболевания, а с другой - предболезненной психологической характеристикой личности заболевшего.
Психологические особенности больных с заболеваниями внутренних органов. При остро выраженном начале заболевания у больных появляется чувство растерянности, страх смерти. При затяжном течении болезни снижается настроение, появляются раздражительность, возбудимость.
У больных ревматизмом в остром периоде заболевания появляются страх, тревога, растерянность. В дальнейшем снижается настроение, в тяжелых случаях, вялость апатичность сменяются появлением двигательной и речевой активности с недооценкой тяжести болезни и её последствий.
Больные прогрессирующим полиартритом обычно бывают угнетенными и депрессивными, такие больные плохо уживаются друг с другом. В противоположность этому больные с болезнью Бехтерева бывают дружными, как правило, оптимистически настроенными, принимают свою судьбу даже при неподвижном позвоночнике почти с улыбкой.
В начальном периоде формирования пороков клапанного аппарата появляются неприятные ощущения, больные фиксируют внимание на работе сердца, у них появляется страх смерти от остановки сердца.
При гипертонической болезни большинство больных в начальной стадии адекватно оценивают состояние своего здоровья, выполняют рекомендации врачей. Люди с тревожно-мнительным характером повышение артериального давления воспринимают как катастрофу. У них внимание фиксируется на болезненных ощущениях, круг интересов ограничивается болезнью. Некоторые больные игнорируют возможность тяжелых последствий при гипертонической болезни, отказываются от лечения, не оставляют вредные привычки.
При церебральном атеросклерозе больные становятся ранимыми, необоснованно обидчивыми, отмечаются колебание настроения, слезливость, снижение работоспособности, раздражительность.
В период, предшествующий развитию инфаркта миокарда, появляется ощущение неясности в голове, трудности в сосредоточении внимания, предчувствие надвигающейся опасности, тревога, тоска, в некоторых случаях - эйфория. В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром сопровождается страхом смерти, в период выздоровления внимание больных фиксировано на своих ощущениях, они ипохондричны.
При бронхиальной астме эмоциональное напряжение способствует возникновению приступов удушья, причем реакция при этом в значительной степени зависит от особенностей личности. Такие больные часто испытывают страх, связанный с ожиданием приступа. При хроническом течении бронхиальной астмы происходит изменение характера больных. При пневмониях в период повышения температуры у больных может нарушаться сознание.
При острой пневмонии у одних больных наблюдается снижение активности, гиподинамия, необщительность, болезненное отношение к обследованию и лечению. Некоторые напротив становятся веселыми благодушными, недооценивают тяжести своего состояния. В период повышения температуры у больных может нарушиться сознание.
При хронических заболеваниях легких у многих больных снижается настроение, появляется раздражительность, внимание фиксировано на неприятных ощущениях, появляются мысли о неизлечимости.
При патологии органов пищеварения психологические особенности больных формируются под влиянием таких симптомов болезни как метеоризм, частые позывы на дефекацию, которые вызывают чувство стеснительности, неудобства.
Больные хроническим гастритом жалуются на слабость, проявляют активность в обследовании и лечении у некоторых возникают опасения развития рака желудка.
При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки больные нередко «уходят в болезнь», фиксируя внимание на неприятных ощущениях, испытывают страх перед болями. Падение веса тела, желудочные кровотечения, снижение трудоспособности вызывают тревогу за свою жизнь, появление чувства безысходности.
Неспецифический язвенный колит нередко сопровождается чувством тоскливого недовольства со страхом смерти.
При хронических заболеваниях печени в характере больных появляются такие черты как недовольство, ворчливость, «желчность».
Больным со злокачественными новообразованиями нужно уделять особое внимание, так как у них развиваются различные психологические реакции в зависимости от стадии болезни. Так, в начальной стадии обычно снижено настроение в ожидании "приговора"; внимание приковано к собственным ощущениям, результатам обследования, словам врача; происходит переориентация жизненных ценностей, нередко заостряются черты характера. В период, когда диагноз известен, нередки аффективные реакции, больные начинают активно бороться с надвигающейся опасностью, появляется утомляемость, снижается настроение, обостряется ощущение боли. В предсмертной стадии у многих нет страха смерти.
Особую осторожность и тактичность следует соблюдать при общении с неизлечимыми больными. Необходимо учитывать все мелочи: персонал и родственники не должны суетиться, выражать открыто свое сочувствие. Важным является вопрос о сообщении больному его диагноза в случае неизлечимой болезни. При этом необходим индивидуальный подход с учетом характерологических особенностей больного.
Большой психотерапевтической работы требуют больные с необоснованным, навязчивым страхом перед злокачественным новообразованием, которое они якобы у себя обнаружили. Врач должен терпеливо и убедительно доказать больному несостоятельность его подозрений, ни в коем случае нельзя игнорировать таких больных, так как пренебрежительное отношение врачей может окончательно убедить их в своей правоте и привести к совершению суицидальных поступков.
Психологические особенности больных с инфекционными заболеваниями. Факт обнаружения инфекционного заболевания и необходимость госпитализации вызывает у больных чувство стыда, страха, что они могут стать источником заражения своих близких.