Статья: Психосоциальный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца

^{1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова}

² Санкт-Петербургский государственный университет

³ Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева

⁴ Национальный медицинский исследовательский центр

имени В.А. Алмазова

Психосоциальный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца

Р.Ю. Шиндриков^1,2, О.Ю. Щелкова^2,3,

Е.А. Демченко⁴, М.Ю. Ситникова⁴

Российская Федерация, Санкт-Петербург

Аннотация

В статье представлены результаты пилотного исследования психосоциального статуса 80 больных (85 % мужчин) с терминальной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), находящихся на лечении в НМИЦ имени В.А. Алмазова в период ожидания трансплантации сердца (ТС). Изучена взаимосвязь психологических, медико-биологических и социально-демографических характеристик больных, а также динамика эмоционального состояния в течение длительного пребывания в кардиологическом стационаре (4 замера в течение полугода). Использовались авторское интервью и комплекс психодиагностических методов: «Индекс общего самочувствия», «Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы», шкала депрессии (SDS), шкала тревожности (8ТА1), личностный опросник БЮ-У. Для математико-статистической обработки данных использовались критерий х², и-критерий Манна -- Уитни, коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона, однофакторный дисперсионный анализ АКОУА, включенные в пакет программ 8Р88 V. 20.0.

Данные, полученные на первом этапе (при поступлении в стационар), отразили отсутствие клинически значимых признаков депрессии, нарушений когнитивной деятельности, личности и системы значимых отношений у большинства пациентов. Исключение составлял повышенный уровень ситуативной тревожности (М± т = 43,2 ± 7,1). Наблюдение динамики эмоционального состояния пациентов отразило планомерное возрастание среднегрупповых показателей шкалы депрессии (при поступлении М ± т = 46,9 ± 6,7; через 2 месяца М ± т = = 48,9 ± 7,4; через 4 месяца М ± т = 51,1 ± 7,6; через 6 месяцев М ± т = 52,6 ± 7,5), а также снижение уровня ситуативной тревожности на втором этапе исследования по сравнению с первым и дальнейшее возрастание, начиная со второго периода: через 2, 4, 6 месяцев пребывания в стационаре соответственно: М ± m = 41,3 ± 5,2; М ± m = 46,7 ± 6,8; М ± m = 50,8 ± ± 7,9). Выявлено, что уровень ситуативной тревожности на втором (Д = 6,18; p < 0,05) и третьем (Д = 4,11; р < 0,05) этапах лечения значимо выше у лиц, перенесших инфаркт(ы) миокарда. Уровень ситуативной тревожности выше на первом (Д = 4,00; р < 0,05) и третьем (Д = 3,68; р < 0,05) этапах госпитализации у пациентов, имеющих редкие встречи с родными, по сравнению с пациентами, которых близкие посещают часто.

Полученные результаты отражают психосоциальный потенциал пациентов, ожидающих ТС, и могут иметь прогностическое значение в отношении приверженности лечению в послеоперационном периоде, которая, в свою очередь, во многом определяет выживаемость больных.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; трансплантация сердца; депрессия; тревожность; когнитивная сфера; личность; система отношений; динамика; прогноз комплаентности

Введение

Широкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе является не только важной медицинской, но и социальной проблемой, оказывающей серьезное влияние на качество жизни едва ли не половины зрелых и пожилых людей во всем мире, и имеющей в том числе экономический аспект, так как современное высокотехнологичное лечение, восстанавливая и значительно улучшая физическое состояние пациента, не гарантирует возвращения к привычному образу жизни и профессиональной деятельности (Лубинская и др., 2012). Это в полной мере относится к хронической сердечной недостаточности (ХСН), являющейся неизбежным исходом прогрессирования ряда кардиологических заболеваний, единственным методом лечения которой нередко остается трансплантация сердца (ТС).

Исследование психосоциального статуса пациентов, ожидающих ТС, является не только практически обоснованным в клинической практике, но и имеет большую научную ценность в рамках понимания основных механизмов развития психических нарушений, связанных с нарушением гемодинамики, стрессом, вызванным длительным ожиданием хирургического вмешательства и продолжительными госпитализациями. Неоспоримым является влияние на прогноз лечения и реабилитации таких психологических факторов, как тревога и депрессия (Schneekloth et al., 2018; Mьller-Tasch et al., 2017; Baird et al., 2018 и др.), однако динамика эмоциональной сферы в период ожидания ТС остается слабо исследованной. Безусловно, ХСН и коморбидные заболевания сказываются и на когнитивных функциях больных, обратимость и динамика снижений которых все больше исследуется (Terhoeven et al., 2019; Doehner et al., 2018 и др.), но полученные результаты часто разнятся и не позволяют сформулировать конкретных рекомендаций касательно оценки когнитивной сферы, психосоциального сопровождения и реабилитации пациентов с когнитивными снижениями, вызванными ХСН. Довольно распространенными являются исследования, направленные на изучение качества жизни больных ХСН до и после ТС (Шевченко и др., 2014; Dracup et al., 1992; Juenger et al., 2002; Uchmanowicz, Gobbens, 2015 и др.). Часто личностные характеристики исследуются в рамках классической психосоматической парадигмы, где возникновение заболевания связывается с некоторыми специфическими личностными и поведенческими типами (Schiffer et al., 2007). В аспекте изучения психологического потенциала пациентов, ожидающих ТС, наиболее интересными представляются исследования копинг-стратегий и личностных ко- пинг-ресурсов (Klein et al., 2007; Alhurani et al., 2018). Несмотря на множество исследований различных характеристик пациентов до и после ТС в настоящее время не существует общей прогностической модели, описывающей основные психосоциальные факторы риска для пациентов с ХСН.

Изучение психосоциальных характеристик больных с ХСН является важным этапом общей оценки пациента перед занесением в лист ожидания трансплантации сердца (ЛОТС), так как от состояния когнитивных функций, эмоционально-аффективной, мотивационно-смысловой сфер личности, наличия социальной поддержки, комплаентности больного во многом зависит прогноз послеоперационного восстановления. Об этом свидетельствуют немногочисленные результаты изучения прогноза при ХСН и ТС, которые ясно показали, что помимо соматических и клинических характеристик самого патологического процесса, прогноз зависит от факторов, относящихся к области психологии (Sokoreli et al., 2018; Дробижев и др., 2016; Vogels et al., 2007; Kessing et al., 2016, Симоненко и др., 2018). Предполагается, что ряд психологических особенностей связан с множеством других медицинских и социальных факторов, взаимодействие (взаимовлияние) которых определяет психологический потенциал пациента, ожидающего ТС. Поэтому прогностическая оценка эффективности ТС и предтрансплан- тационного периода должна проводиться в междисциплинарном медико- и биопсихосоциальном контексте. В связи с этим в комплексном лонгитюдном исследовании планируется определить наиболее информативные психологические характеристики больных ХСН перед включением в ЛОТС, что одновременно будет способствовать оптимальной организации психологического сопровождения пациентов в период длительной госпитализации, необходимой в процессе ожидания операции. Промежуточные данные, полученные на выборке из 80 пациентов в динамике на протяжении 6 месяцев, представлены в настоящей статье.

Цель данного исследования -- изучение психологических характеристик и социальных позиций больных в терминальной стадии ХСН, их связи с медико-биологическими показателями и динамики в течение первых шести месяцев после принятия решения о включении в ЛОТС. На основе полученных данных -- выделение наиболее значимых характеристик, обеспечивающих психологический потенциал пациентов, ожидающих ТС.

Процедура и методы исследования

Выборку исследования составили 80 пациентов (68 мужчин и 12 женщин) в терминальной стадии ХСН (ІІБ--III стадии), находящихся на лечении в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург) и направленных на комиссию по включению в ЛОТС. Средний возраст пациентов -- 51,15 ± 9,2 лет. Все участники исследования имели диагноз ХСН II6-III стадии, II-ІУФК (NYHA), несмотря на проводимую медикаментозную и электрофизиологическую терапию. Коморбидные заболевания, учитываемые в исследовании: сахарный диабет 2 типа был диагностирован у 40 пациентов (50 %), гипертоническая болезнь 3-й стадии -- у 52 пациентов (65 %), инфаркт миокарда перенесли 64 человека (80 %). Этиология ХСН: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (65 %), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) (35 %). Критерии исключения: верифицированные психические заболевания, расстройства аффективного спектра, алкогольная или наркотическая зависимости, а также фармакотерапия с применением наркотических или психотропных препаратов.

Социально-демографические и медико-биологические характеристики выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1 /Table 1

Социально-демографические и медико-биологические характеристики выборки [Socio-demographic and biomedical characteristics of the sample]

Примечание: * -- у одного пациента ФК не определен.

Методы и методики исследования. В соответствии с целью настоящего исследования использовался комплекс клинических, клинико-психологических и психометрических методов и методик.

Клинический метод реализован с помощью анализа медицинской документации и информационной базы данных НМИЦ имени В.А. Алмазова Минздрава России. На каждого больного заполнялась индивидуальная карта, включающая следующие блоки информации: анамнестические сведения, объективные показатели состояния сердечно-сосудистой системы, субъективная оценка состояния, сопутствующие заболевания.

Клинико-психологический метод представлен авторским структурированным интервью, отражающим социальные позиции больного и его систему значимых отношений: профессиональная и семейная сферы, сферы межличностного взаимодействия и здоровья и отношения к лечению и др.

Психометрические методы использованы для целенаправленной и объективной (стандартизованной) оценки состояния различных областей психической деятельности и личности пациентов: субъективная оценка общего самочувствия пациента выявлялась с помощью экспресс-методики «Индекс общего (хорошего) самочувствия, WHO-5» (World Health Organization, 1998; Topp et al., 2015); оценка состояния когнитивной сферы проводилась с помощью методики «Краткое ней- ропсихологическое обследование когнитивной сферы, КНОКС» (Тонконогий, 2010); основные характеристики эмоционально-аффективной сферы изучались с помощью адаптированных методов оценки выраженности негативных эмоциональных состояний, традиционно применяющихся в соматической клинике -- «Шкалы самооценки депрессии, SDS» (Рыбакова, Балашова, 1988) и «Шкалы реактивной и личностной тревожности, STAI» (Ханин, 1976); личностно-типологические особенности пациентов оценивалась с помощью тест-опросника «Большая пятерка, BIG-V» (Первин, Джон, 2001) в адаптации Д.П. Яничева (Яни- чев, 2006).

Относительно устойчивые параметры личности, медико- и социально-психологические характеристики больных фиксировались однократно, перед комиссией по включению в ЛОТС. Исследование эмоционального состояния проводилось в динамике: перед включением пациента в ЛОТС и далее повторно каждые 2 месяца в течение как минимум 6 месяцев.

Статистическая обработка данных произведена с помощью метода анализа номинативных признаков (критерий %² Пирсона), непараметрического метода сравнения двух выборок (U-критерий Манна -- Уитни), коэффициентов корреляции Спирмена и Пирсона, однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. Расчеты осуществлялись с использованием программного пакета SPSS v. 20.0.

Результаты и их обсуждение

На этапе пилотного исследования перед включением пациента в ЛОТС с помощью психометрических методов оценивались особенности эмоционального состояния, когнитивной деятельности, личности, которые анализировалась в контексте соматического состояния больного и его социально-психологической ситуации.

Психосоциальные и клинико-психологические характеристики. Анализ социально-демографических данных (табл. 1), полученных с помощью структурированного интервью, показал, что большинство исследованных больных имеют высшее образование (67,5 %), состоят в браке (87,5 %), имеют детей (83,8 %), являются городскими жителями (75 %), половина исследуемых имеют постоянную работу.