Статья: Психосоциальный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца

Подавляющее большинство (90 %) пациентов на момент обследования не связывают свое актуальное состояние с текущими психотравмирующими событиями, 55 % пациентов отмечают, что поддерживают постоянный контакт с родными и близкими людьми, получают эмоциональную поддержку, участвуют в жизни семьи и общества. Важным представляется результат субъективной оценки актуального психологического состояния: несмотря на объективно тяжелый соматический статус (верифицированная терминальная стадия ХСН) большинство пациентов (81,3 %) не имеют жалоб на психологическое состояние в целом, на настроение и состояние когнитивной сферы.

Эмоционально-аффективные состояния. Среднегрупповое значение «Индекса хорошего самочувствия» (методика WHO- 5) составляет 67,87 ± 23,4 (при максимально возможном показателе 100), что соответствует среднему уровню удовлетворенности своим самочувствием и эмоциональным состоянием и не противоречит субъективной оценке психологического состояния по данным клинико-психологического интервью.

Средний показатель уровня ситуативной (реактивной) тревожности на первом этапе исследования в целом по группе оказался несколько завышенным (М ± m = = 43,23 ± 7,08) (соответствующим среднему уровню выраженности тревожной симптоматики, по классификации автора методики STAI), что можно связать с ухудшением самочувствия пациентов, последующей госпитализацией и процессом адаптации к ней; уровень личностной тревожности также соответствовал среднему уровню выраженности (М ± m = 43,06 ± 7,08).

Среднегрупповой показатель выраженности депрессии в этот период оказался в пределах нормативного диапазона (М ± m = 46,93 ± 6,71). Анализ распределения пациентов по уровням выраженности депрессивной симптоматики, предложенный автором методики SDS, показал отсутствие признаков депрессии у 72,7 % пациентов, наличие субдепрессии -- у 21,05 %, умеренно выраженную депрессию -- у 6,25 %. Важно подчеркнуть, что полученные в психологическом исследовании результаты соответствуют клинической оценке врачей-кардиологов, так как наличие выраженных аффективных расстройств является противопоказанием к включению в ЛОТС. Кроме того, высокий уровень тревожности является главным фактором риска развития невротических реакций и неврозоподобных расстройств, которые в свою очередь могут серьезно осложнить процесс ожидания ТС и реабилитации после нее, серьезно ухудшив психологический потенциал пациента.

В соответствии с планом пилотного исследования показатели эмоционального состояния были сопоставлены в подгруппах больных ХСН, разделенных по клиническим (медико-биологическим) параметрам. Обнаружены статистически значимые различия выраженности депрессивной симптоматики у больных ХСН различной этиологии: общий показатель депрессии оказался существенно выше (р < 0,001) в подгруппе больных ИБС (М ± m = 49,28 ± 6,55) по сравнению с подгруппой больных с ДКМП (М ± m = 43,22 ± 4,99).

Когнитивные функции. Для прогнозирования поведения пациента в период ожидания трансплантации органа, комплаентности в послеоперационном периоде, в том числе приверженности рекомендованному врачом образу жизни в дальнейшем, то есть, по сути дела, для прогнозирования выживаемости больных после ТС, существенное значение имеет состояние когнитивных функций, обеспечивающее ясное понимание пациентом необходимости строгого соблюдения рекомендаций специалистов, умение критически оценивать и прогнозировать свое поведение и образ жизни. Именно поэтому перед включением больного ХСН в ЛОТС было проведено скрининговое исследование состояния когнитивных функций с помощью компактной стандартизованной методики КНОКС.

Согласно интегральному показателю КНОКС, отсутствие когнитивных нарушений отмечалось почти у одной четверти пациентов (22,5 %); более половины исследуемых (60 %) имеют легкую степень когнитивного дефицита, обусловливающую незначительные затруднения в основных сферах отношений и жизнедеятельности; средняя степень когнитивного дефицита выявлена у 20 %, которые могут испытывать более выраженные затруднения в повседневной жизни по причине снижения памяти, внимания, умственной работоспособности, пространственного гнозиса и праксиса.

Анализ интертестового разброса показателей позволил выявить наиболее низкие среднегрупповые оценки субтестов КНОКС: «Набор последовательностей» (М± m = 2,78 ± 0,44), «Нахождение сходства» (М ± m = 2,59 ± 0,54), «Внимание» (М ± m = 2,55 ± 0,57), «Рабочая память» (М ± m = 2,35 ± 0,69). Таким образом, наиболее уязвимыми у больных терминальной ХСН являются функции активного внимания, зрительно-пространственной и оперативной памяти, психомоторики, абстрактно-логического мышления.

В дальнейшем показатели когнитивной деятельности пациентов были соотнесены с рядом медико-биологических параметров. Выявлена высоко статистически значимая отрицательная взаимосвязь между интегральным показателем КНОКС и продолжительностью ХСН (г = --0,387;p < 0,001): чем продолжительнее ХСН, тем хуже общее состояние когнитивной сферы пациентов. Также выявлена статистически значимая взаимосвязь между интегративным показателем КНОКС и стадией ХСН: чем тяжелее недостаточность и хуже гемодинамика, тем ниже общий показатель когнитивного функционирования (г = --0,333;p < 0,05).

Личностные характеристики. Личностные характеристики пациентов наряду с актуальным эмоциональным состоянием и особенностями/дефицитами когнитивной сферы являются потенциально важными предикторами поведения пациента в лечебном процессе, в частности в период восстановительного лечения после высокотехнологичного кардиохирургического вмешательства (Яковлева, 2016). Для их изучения была использована методика БЮ-У, построенная на пятифакторной модели личности (Первин, Джон, 2001) и позволяющая объективизировать ее индивидуально-типологические особенности, во многом определяющие стереотипы поведения человека в различных жизненных ситуациях.

В табл. 2 приведено процентное распределение средних значений шкальных оценок методики БЮ-У в изученной группе больных ХСН.

Таблица 2/Table 2

Анализ полученных результатов показывает относительно равномерное процентное распределение шкальных оценок по уровням выраженности, что свидетельствует о достаточной сбалансированности черт личности пациентов исследованной группы, отсутствии выраженного преобладания экстремально высоких значений, отражающих личностные акцентуации и девиации.

Среди особенностей можно выделить большую частоту встречаемости средних значений (а также значительный процент высоких значений) оценок по шкале «Экстраверсия» и низких значений по шкале «Кооперативность» (готовность к согласию, сотрудничеству). Кроме того, 70,0 % пациентов имеют средний уровень показателей по шкале «Самосознание», что в совокупности с 15,0 % пациентов, имеющих высокие показатели по этой шкале, свидетельствует о наличии у подавляющего числа исследованных пациентов соответствующих черт в структуре личности: организованности, ответственности, целеустремленности, высокой мотивации деятельности. Важно также то, что 80,0 % пациентов имеют средние и высокие значения по шкале «Личностные ресурсы», характеризующей стремление к самосовершенствованию, поиску новых путей решения проблем.

Таким образом, можно заключить, что среди изученных пациентов преобладают лица активные, эмоциональные, общительные, однако их общение не в полной мере наполнено эмоционально теплым, доверительным отношением к людям; рисунок поведения имеет скорее активный, целеустремленный, организованный, высоко мотивированный индивидуалистичный характер. Прогностическая значимость такого паттерна личностных черт в отношении комплаентности пациентов в восстановительном периоде после ТС и в период ее ожидания не очевидна и требует специального исследования.

При изучении взаимосвязи показателей методики БЮ-У с социальными и медицинскими показателями больных ХСН статистически значимых корреляций не получено. В то же время выявлена взаимосвязь показателя шкалы «Экстраверсия» с «Индексом хорошего самочувствия» методики WHO-5 (г = 0,195,p < 0,05): чем более экстравертирован (менее интровертирован) пациент, тем лучше он оценивает свое актуальное физическое и психологическое состояние и перспективу.

Динамика эмоционального состояния в период ожидания трансплантации органа. Пилотное исследование эмоциональной сферы, проведенное вскоре после поступления пациентов в клинику, показало, что во всей группе больных ХСН преобладает средний уровень выраженности ситуативной и личностной тревожности, депрессивная симптоматика отсутствует у двух третей пациентов, у четверти -- есть признаки минимальной, легкой депрессии, или субдепресии, что в целом свидетельствует об отсутствии клинически выраженных аффективных расстройств и наличии у пациентов психологически понятных негативных эмоциональных переживаний в ситуации тяжелого жизнеопасного соматического заболевания.

Однако можно предположить, что характеристики эмоционально-аффективной сферы больных с терминальной сердечной недостаточностью имеют динамику в течение длительного периода ожидания трансплантации органа, а также связь этой динамики с социальными и медицинскими параметрами больных. Для проверки этой гипотезы было проведено динамическое исследование показателей тревожности и депрессии, включавшее четыре этапа: показатели методик STAI и SDS измерялись при занесении пациента в ЛОТС, повторные измерения проводились каждые 2 месяца в течение полугода.

В табл. 3 приведены результаты динамического исследования уровня ситуативной (реактивной) тревожности больных ХСН, полученные с помощью методики STAI.

Таблица 3/Table 3

Динамика показателей уровня ситуативной тревожности больных ХСН [Dynamics of the situational anxiety indicators in patients with CHF]

Примечание: * -- p < 0,05.

Сравнение среднегрупповых показателей уровня ситуационной (реактивной) тревожности в разные временные периоды пребывания пациентов в клинике в ожидании ТС показало, что при поступлении в стационар уровень тревожности был средним и несколько завышенным (приближался к верхней границе средних значений), что соответствовало самочувствию, объективной жизненной ситуации, связанной с болезнью и периоду адаптации к условиям клиники.

При повторном замере через 2 месяца уровень ситуативной тревожности статистически значимо снизился, хотя и остался в пределах диапазона средних (не низких) оценок; это снижение можно объяснить актуализацией ресурсов психологической адаптации к болезни и лечению. В дальнейшем, при третьем и четвертом замерах, уровень тревожности возрастает, превышая в период «через 6 месяцев» границу высоких значений (46 и выше, по классификации автора 8ТЛ1).

Таким образом, во второй половине шестимесячного ожидания трансплантации органа увеличивается уровень ситуативной тревожности (тревожности как актуального эмоционального состояния), что, вероятно, связано с нарастающим ухудшением физического состояния, общей астенизацией, в том числе с повышенной психической истощаемостью, проявляющейся лабильностью эмоционального фона, раздражительностью, тревожными и ипохондрическими реакциями.

В табл. 4 приведены результаты динамического исследования уровня депрессии больных ХСН, полученные с помощью методики SDS.

Как видно из таблицы 4, среднегрупповые показатели депрессии в течение шестимесячного периода ожидания ТС имеют планомерно возрастающую динамику.

При первом и втором измерении (перед комиссией и после двух месяцев) показатели методики SDS не выходят за границы нормативного диапазона, в то время как состояние пациентов через 4 и 6 месяцев пребывания в клинике, согласно психометрической оценке, может быть квалифицировано как субдепрессия, что после клинической верификации может явиться ограничением для проведения ТС.

Таблица 4/Table 4

Динамика показателей уровня депрессии больных ХСН [Dynamics of the depression indicators in patients with CHF]

Примечание: * -- p < 0,05.

В дальнейшем с помощью ЛКОУЛ была изучена связь показателей ситуативной тревожности и депрессии на разных этапах исследования с медицинскими показателями и социально-психологическими характеристиками больных.

Среди медицинских показателей связанным с динамикой эмоционального состояния оказался показатель «Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе». На основании использования критерия Ливиня было установлено, что дисперсии сравниваемых групп (пациенты, перенесшие ИМ, и пациенты без ИМ в анамнезе) статистически значимо не различаются, поэтому использование АКОУА можно считать обоснованным для оценки влияния ИМ на изменения эмоционального состояния пациента на разных этапах исследования.