Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.Для идентификации МТ в нейроэндокринных клетках пищевода использовали поликлональную кроличью антисыворотку против МТ фирмы CID Research Inc (титр 1:250). Для определения клеток, синтезирующих оксид азота (NO) - моноклональные мышиные антитела фирмы Novocastra против NO-синтазы (титр 1:1000). Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к маркеру p53 (1:100, Novocastra).
Морфометрический анализ и анализ оптической плотности осуществлялся при помощи системы компьютерного анализа микроскопических изображений Nikon. Морфологические изображения, поступающие через оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse при увеличении Ч 400 (увеличение х320: объектив Ч 40, окуляр Ч 10, фильтр Ч 0,8) регистрировались цифровой цветной видеокамерой (Nikon), вмонтированной в тубус микроскопа и передавались в компьютер pentium-4. Количество клеток подсчитывалось в 5 полях зрения при указанном увеличении и цифровые данные пересчитывались на мм2 с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest.
Методы оценки психологического статуса. Для оценки «типа отношения к болезни» (ТОБ) применяли психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева (1993) - тест «тип отношения к болезни» (ТОБ). Диагностика степени тревожности проводилась с помощью шкалы самооценки и оценки тревожности Ч. Спилбергера. Диагностика депрессивного синдрома осуществлялась с помощью шкалы депрессии Цунга. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (ShortForm).
Методы математической обработки материала и доказательной медицины. При обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента. Полученные Тнабл сравниваются с tp табличными значениями при уровне надежности г=0,95. Различия оцениваются как значимые, если / Тнабл / ? tp. Между параметрами определялись корреляционные связи.
Оценка эффективности вмешательства - проводилась по клинически значимому исходу лечения (отсутствие клинической симптоматики заболевания, нормализация КЖ пациента). Сравнивались подгруппы больных с НФГЭРБ иподгруппы больных с ЭФГЭРБ с последующим построением таблицы сопряженности по прототипу, предложенному Р. Флетчером (1998).
Рассчитывали следующие показатели по точечным значениям: ЧИЛ (частота исходов в группе опыта) =А/(А+В); ЧИК (частота исходов в группе контроля) =С/(С+D); САР (снижение абсолютного риска) =ЧИЛ-ЧИК; СОР (снижение относительного риска) = ЧИЛ-ЧИК/ЧИК; ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного)=1/САР; ОШ (отношение шансов) =(А/В)/(С/D).
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «SPSS 11.0 for WINDOWS”.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами проведено обследование 60 пациентов с НФГЭРБ. Возраст обследованных колебался от 18 до 36 лет. Средний возраст составил 28,4±2,1 лет. Контингент обследованных был представлен 32 мужчинами и 28 женщинами. Обследованная группа пациентов с НФГЭРБ была представлена больными преимущественно с короткими сроками заболевания. Так, впервые возникшая НФГЭРБ определялась у 8 (13,3%) больных, с длительностью анамнеза до года - у 11 (18,3%), от года до 2 лет - у 22 (36,7%), от 2 - до 5 лет у 19 (31,7%) пациентов. Средняя длительность заболевания составила 1,67±0,32 лет. Курящими являлись 14 (23,3%) пациентов с НФГЭРБ. Для пациентов с НФГЭРБ характерными являлись редкие эпизоды обострений. У 22 (36,7%) пациентов обострения НФГЭРБ определялись менее 1 раза в год, у 14 (23,3%) - 1 раз в год. Двукратное обострение диагностировалось лишь у 5 (8,3%) больных с НФГЭРБ. У оставшихся 19 (31,7%) пациентов с НФГЭРБ анамнез заболевания был кратковременным (менее года).
Клиническая картина НФГЭРБ у пациентов характеризовалась наличием традиционных для данной патологии жалоб, не зависящих от возраста больного. Все пациенты констатировали ухудшение своего состояния по шкале ВАШ. Так, в соответствии с ВАШ общее состояние больных с НФГЭРБ оценивалось как 42,6±4,1 мм. Все пациенты предъявляли жалобы на изжогу, чаще возникающую после приема пищи и в горизонтальном положении. Часть пациентов предъявляли жалобы на изжогу натощак (41 человек - 68,3%) и в ночное время (19 человек - 31,7%). У 10 (16,7%) пациентов определялась легкая изжога; у 32 (53,3%) - изжога средней степени тяжести; у 18 (30%) больных - тяжелая изжога. Второй основной жалобой больных с НФГЭРБ была отрыжка: соответственно, воздухом у 38 (63,3%) пациентов и кислая - у 32 (53,3%) пациентов. Интенсивность отрыжки у пациентов с НФГЭРБ, коррелировала с недостаточностью НПС (r=0,76) и избыточной массой тела (r=0,71), что подчеркивает патогенетическое значение выявленных факторов в формировании заболевания. Соответственно, по шкале Likert изжога оценивалась в 3,82±0,18 баллов, отрыжка в 2,61±0,14 баллов, синдром рефлюксной боли в грудной клетке в 1,84±0,31 баллов.
У 31 (51,7%) пациентов отмечалась боль в эпигастральной области, у 7 (11,7%) больных НФГЭРБ отмечалась боль за грудиной, в основном - в средней трети мечевидного отростка, не связанная с приемом пищи; у 11 (18,3%) пациентов - при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Боль в правом подреберье регистрировалась у 5 (8,3%) пациентов, боль в нижних отделах живота, связанная с нарушением формы и частоты стула - у 14 (23,3%) пациентов. У 10 (16,7%) пациентов определялось слюнотечение, дисфагия у 3 (5%) пациентов. Избыточная масса тела у 19 (31,7%) и недостаточная масса тела у 3 (5%) больных.
Среди внепищеводных проявлений при НФГЭРБ, встречались эрозии эмали зубов - у 41 (68,3%) больного, хронический фарингит у 10 (16,7%), кашель у 9 (15%), осиплостьголоса у 7 (11,7%), бронхиальная астма у 6 (10%), рецидивирующий средний отит у 5 (8,3%), хронический синусит у 13 (21,7%) пациентов.
У больных с НФГЭРБ среди сопутствующих заболеваний преобладали функциональная группа заболеваний: функциональная диспепсия у 31 (51,7%), синдром раздраженного кишечника у 14 (23,3%), вегето-сосудистая дистония у 16 (26,7%) пациентов, билиарная дисфункция у 5 (8,3%), фибромиалгия у 9 (15%) пациентов. У 21 (35%) пациентов определялся рефлюкс-гастрит, у 5 (8,3%) пациентов - хронический пиелонефрит в периоде стойкой ремиссии, у 14 (23,3%)пациентов - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
У обследованных нами пациентов встречались 8 ТОБ. Обращает внимание тот факт, что у пациентов с НФГЭРБ, преобладал гармоничный ТОБ (33 человек - 55%). Из патологических ТОБ обнаруживались тревожный- у 6 (10%), неврастенический - у 5 (8,3%), меланхолический - у 5 (8,3%), ипохондрический - у 4 (6,7%), эйфорический - у 2 (3,3%), эргопатический - у 4 (6,7%) пациентов, анозогностический- у 1 (1,7%) человека.
У пациентов с НФГЭРБ определялись депрессивные расстройства разной степени выраженности. Легкие депрессивные расстройства по шкале Цунга констатировались у 21 (35%) и умеренные - у 3 (5%) пациентов. У 26 (43,3%) пациентов с НФГЭРБ определялся низкий уровень тревоги, у 11 (18,3%) - средний уровень, у 4 (6,7%) - высокий уровень по шкале Ч. Спилбергера.
Все показатели КЖ у пациентов с НФГЭРБ были значительно ниже таковых у практически здоровых лиц. На КЖ у пациентов с НФГЭРБ, преимущественно, влияли ощущение изжоги, отрыжка, синдром рефлюксной боли в грудной клетке, тревожные и депрессивные расстройства. Выявлены корреляционные связи между изжогой и составляющими факторами КЖ, степень которых варьировала от 0,71 до 0,82. Между тревожностью и составляющими КЖ от 0,68 до 0,75; между депрессивными расстройствами и составляющими КЖ от 0,65 до 0,71. Меньшая степень корреляционных связей обнаруживалась между синдромом рефлюксной боли в грудной клетки и составляющими КЖ, варьирующие от 0,62 до 0,68 и, соответственно, между отрыжкой и составляющими КЖ - от 0,61 до 0,66. Полученные данные, характеризующие КЖ, показывают зависимость факторов, ответственных за физическую активность пациентов, от возможных психических изменений. Суммарный уровень депрессии у пациентов с НФГЭРБ оценивался в 52,9±1,8 баллов; суммарный уровень тревожности - в 32,5±1,6 баллов, что достоверно превышало значение уровня тревожности и депрессии в группе практически здоровых пациентов.
Заслуживают внимание полученные нами данные о снижении электронно-оптической плотности эндокринных клеток пищевода, продуцирующих МТ, при сохраненной их численности у пациентов с НФГЭРБ. Таким образом, гипофункция МТ-продуцирующих клеток, связанная с их истощением, может сопровождаться развитием воспалительных изменений в СОП. Количественные показатели клеток пищевода, содержащих NO-синтазу, и р53, свидетельствовали о гиперплазии и увеличении электронно-оптической плотности NO-синтаз-продуцирующих - и увеличении численности р53-иммунопозитивных клеток пищевода у пациентов с НФГЭРБ.При проведении корреляционного анализа выявлены корреляционные связи между изжогой и количеством NO-синтаз-иммунопозитивных клеток (r=0,84), отрыжкой и количеством NO-синтаз-иммунопозитивных клеток (r=0,78), значениями внутрипищеводного рН и количеством NO-синтаз-иммунопозитивных клеток пищевода (r=0,625). Полученные данные показывают, что избыточный синтез NO способствует снижению тонуса НПС, нарушению моторной деятельности верхних отделов ЖКТ, усилению кислотно-пептической агрессии в пищеводе. Показано, что избыточная продукция NO ассоциируется с повышенной экспрессией р53 (r=0,71), что свидетельствует о нарушении процессов клеточного обновления у пациентов с НФГЭРБ.
У 13 (43,3%) пациентов1 подгруппы, принимающих изолированную терапию с омепразолом, спустя 4 недели после назначение лечения отмечено сохранение изжоги. При этом после еды и в горизонтальном положении изжога констатировалась у 8 (26,7%) пациентов, 5 (16,7%) больных продолжали предъявлять жалобы на ощущение изжоги и натощак. Отрыжка воздухом сохранялась у 8 (26,7%), кислая отрыжка у 6 (20%), боль в эпигастральной области у 6 (20%), боль за грудиной при приеме пищи у 3 (10%), боль в правом подреберье у 2 (6,7%), боль в нижних отделах живота у 4 (13%) пациентов, слюнотечение у 1 (3,3%) больного. На фоне лечения омепразолом в дозе 20 мг 1 раз в сутки, отмечалось достоверное снижение основных показателей по шкалам ВАШ и Likert в течение 4 недель. Средние сроки купирования клинических симптомов у пациентов с НФГЭРБ чувствительных к проводимой терапии омепразолом составили 5,48±0,41 дней. Тем не менее, сохранение резидуальной клинической симптоматики (легкая изжога, кислая отрыжка) у 13 (43,3%) больных позволило говорить о рефрактерности НФГЭРБ к назначенному лечению практически у половины пациентов 1 подгруппы. Для купирования указанной симптоматики назначалась двойная доза омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки) в сочетании с дибикором (по 500 мг 2 раза в сутки). После дополнительной 4 недельной сочетанной терапии (омепразол в удвоенной дозировке + дибикор по 500 мг 2 раза в сутки) удавалось купировать резидуальную клиническую симптоматику у всех пациентов 1 подгруппы.
Во 2 подгруппе пациентов с НФГЭРБ, принимающих лечение омепразолом в дозе 20 мг в сутки с дибикором (500 мг 2 раза в сутки) в течение 4 недель, эффективность терапевтического вмешательства была значительно выше. Так, легкая изжога, беспокоящая после еды и/или в горизонтальном положении, отмечалась лишь у 2 (6,7%), отрыжка воздухом определялась у 2 (6,7%), кислая отрыжка у 1 (3,3%), одинофагия у 1 (3,3%), боль в эпигастральной области у 2 (6,7%), боль в правом подреберье у 1 (3,3%), боль в нижних отделах живота у 4 (13,3%) пациентов. При этом клинические проявления заболевания купировались в среднем за 3,67±0,46 дней. Во 2 подгруппе пациентов отмечалось достоверно большее снижение баллов по шкале Likert, по всем изучаемым клиническим признакам, и счета по шкале ВАШ, по сравнению с таковыми у пациентов 1 подгруппы. Показано, что у пациентов 2 подгруппы, принимающих лечение с дибикором, определялось более выраженное улучшение состояния по различным функциональным расстройствам ЖКТ, по сравнению с подгруппой, принимающих изолированную терапию с омепразолом. Так, жалобы, связанные с функциональной диспепсией, констатировались лишь у 4 (13,3%) пациентов 2 подгруппы, когда как в 1 подгруппе - у 9 (30%) больных. Двум пациентам с рефрактерным к назначенному лечению течению заболеванию спустя 4 недели добавлялась удвоенная доза ИПП (омепразол по 20 мг 2 раза в день), что позволило купировать резидуальную клиническую симптоматику НФГЭРБ в течение последующих 4 недель терапии.
Спустя 4 недели после начала лечения у пациентов обеих подгрупп с НФГЭРБ определялось повышение всех составляющих КЖ, снижение уровня тревожных и депрессивных расстройств. У пациентов, принимающих лечение с дибикором, исследуемые параметры КЖ достоверно превосходили таковые у больных, лечившихся омепразолом. При этом уровень тревоги (по шкале Спилбергера) и депрессии (по шкале Цунга) в группе пациентов изолированно принимающих омепразол был достоверно выше по сравнению с подгруппой больных, принимающих лечение с дибикором. Полученные данные представляются весьма обоснованными с позиции Генвальского соглашения (1999) по определению ГЭРБ: «Термин может быть применен к любому индивидууму, подверженному риску развития органических осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, или испытывающему клинически значимое ухудшение КЖ из-за симптомов гастроэзофагеального рефлюкса» [DentJ. etal., 1999]. Таким образом, резидуальная клиническая симптоматика ГЭРБ снижает все показатели КЖ, что создает фон для индукции тревоги и депрессии. Достижение клинической ремиссии практически у всей подгруппы пациентов, принимающих дибикор, позволяет достичь достоверно более высокого КЖ, значительно более выраженного снижения уровня тревожности и депрессии, по сравнению с подгруппой, изолированно принимающих омепразол.