Материал: Редукционная маммопластика Учебно-методическое пособие

димо убедиться, что при маркировке вертикальных линий, молочная железа не была смещена слишком латерально (Рис. 8 U).

2. Максимальные вертикальные и горизонтальные параметры размеченной ножки не превышающие 15 см, свидетельствуют о контролируемом избытке кожи. Размеры более 15 см требуют большого опыта хирурга в кожной пластике.

Оперативная техника. Формирование и удаление лоскута.

Перед хирургическими манипуляциями операционный стол приводится в положение полусидя, чтобы основание груди было параллельно полу. Это помогает хирургу зрительно оценить расположение будущих лоскутов. С целью дополнительного гемостаза выполняется инфильтрация периареолярных тканей и вертикального компонента раствором Лидокаина 1% с Адреналином (Рис. 9 А). На основание молочной железы накладывается жгут для максимального натяжения тканей. Далее, с помощью ареолотома хирург отмечает новую ареолу диаметром 40–44 мм. После выполнения периареолярного разреза на глубину дермы, выполняется деэпитермитизация вертикальной ножки и участка 5 мм, прилегающего к периареолярному разрезу (Рис. 9 В). Затем, хирург завершает разрезы, оставляя участки деэпитермитизации (Рис. 9 С, D). Боковые (Рис. 9 E) верхние (Рис. 9 G, H) края лоскута выделяются поэтапно. Необходимо следить, чтобы плоскости рассечения были максимально ровными и перпендикулярными передней грудной стенке. Толщина удаляемого лоскута в среднем 4–6 см, при этом латеральная стенка новой молочной железы тонкая 1–2 см. Это обусловлено тем, что латеральный разрез выполняется между капсулой молочной железы и поверхностным жиром (Рис. 9 I). Если сделать эту стенку более толстой, то грудь приобретет форму квадрата. По этой же причине необходимо следить за плавностью верхнелатерального перехода. После частичного выделения лоскут можно свободно достать из молочной железы (Рис. 9 J, K).

20

тельным сохранением внутренних грудных перфорантов. Верхний лоскут мобилизуется на широкое расстояние (Рис. 10 А, B), смещается вверх по передней грудной фасции и фиксируется к ней тремя швами. Чем более птозирована молочная железа, тем выше фиксируется лоскут. Таким образом, выполняется «аутоаугментация» верхнего полюса груди (Рис. 10 С-F). Аналогично происходит фиксация медиальной стенки молочной железы (Рис. 10 G-J). Затем, выполняется подшивание нижней ножки также к грудной фасции (Рис. 10 K). Если не зафиксировать нижнюю ножку, молочная железа будет латерализирована. Существуют некоторые разногласия по поводу внутренних швов, поскольку при вертикальной редукции отмечается прогрессирующее опущение тканей верхнего полюса молочной железы, несмотря на фиксацию к глубокой фасции. Однако, клинический опыт SPAIR – техники доказал целесообразность внутренних швов[1].

Рис. 10. D Hammond Формирование новой молочной железы (объяснение в тексте).

22

Резекция кожи.

После формирования новой молочной железы необходимо иссечь избыток кожи в области нижнего полюса. Применяется способ «индивидуальной фиксации», когда хирург опытным путём формирует складку и фиксирует ее степлером. Эта точка крепления называется ключевой, поскольку она определяет объем резекции кожи (Рис. 11 А-С). Образовавшаяся кожная складка фиксируется степлером в нескольких точках до формирования естественного гладкого контура молочной железы. При этом линия будущей резекции изгибается в нижнелатеральном направлении и не заходит на живот. Такой разрез позволяет избежать раневых осложнений, характерных для классических методов редукционной маммопластики. После формирования кожной складки хирург выполняет фиксацию САК степлером и оценивает вид молочной железы в сидячем положении пациентки. В отличие от вертикальной редукции молочных желез, где будущую форму груди предугадать достаточно сложно, SPAIR – техника по-

Рис. 11. D. Hammond SPAIR – мамморедукция. Иссечение избытка кожи.

23

зволяет хирургу делать точные и технически правильные суждения о размере и форме груди. Это является неоспоримым преимуществом SPAIR – методики.

Далее, хирург выполняет дополнительную маркировку линий разрезов (Рис. 11 F) и снимает фиксирующие скобы. Зона резекции выглядит в виде наклоненной вдоль субмаммарной складки буквы «V» (Рис. 11 G). Затем, нижнюю ножку деэпителизируют, чтобы сохранить любой потенциальный вклад в кровоснабжение САК (Рис. 11 G) и выполняют резекцию клиновидных излишков кожи с двух сторон от ножки (Рис. 11 I). Эти участки удаляются на всю толщину для того, чтобы при сшивании боковых лоскутов над ножкой не образовалось локальных избытков тканей (Рис. 11 J). Далее выполняется дренирование и послойное закрытие раны мононитью 4,0 (Рис. 11 K) [1,19].

Формирование САК.

Завершающим этапом SPAIR – техники является формирование нового САК. В своей авторской методике D.Hammond использует технику Gore-Tex. Первым этапом хирург выравнивает дефект, обычно для этого требуется резекция нижнемедиального параареолярного участка (Рис. 12 А). Затем, маркируется 8 точек шовной фиксации (Рис. 12 B). Через имеющуюся 5-мм дермальную манжету (которую хирург оставляет еще при выполнении парареолярного разреза) накладывается шов по предварительной разметке (Рис. 12 С). Далее, шов затягивается и укрепляется дополнительным косметическим швом Мононитью 4,0 (Рис. 12 D-F). Концы шовного материала обрезают через 7–10 дней [1,22].

Рис. 12. D.Hammond Формирование САК по методике Gore-Tex (объяснение в тексте).

Т-ОБРАЗНАЯ РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА (ПО Wise)

Для многих хирургов этот метод остается золотым стандартом редукционной маммопластики. Заключается он в сохранении САК на нижней ножке, резекции окружающих ее тканей и формировании рубца вдоль субмаммарной складки с центральным расширением до и вокруг САК, в виде перевернутой

24