Статья: Результаты хирургического лечения фиброзно-кистозной мастопатии

Результаты хирургического лечения фиброзно-кистозной мастопатии

Староконь П.М., Шабаев Р.М.

Филиал Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, Москва

Проведён анализ результатов хирургического лечения фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) с преобладанием кистозного компонента: традиционная методика (секторальная резекция молочной железы) и малоинвазивные технологии, изучены показатели качества жизни (КЖ) и психоэмоциональное состояние пациенток в отдалённом послеоперационном периоде. В исследование включены 303 пациентки с верифицированным диагнозом ФКМ, оперированные с применением различных хирургических методик. Все больные условно разделены на три группы. Группа № 1 состояла из 158 пациенток: 76 выполнялась лазерная абляция-коагуляция кист молочных желёз под ультразвуковым контролем, а 82 проведено склерозирование кист молочных желёз 1% раствором натрия тетрадецилсульфата также с применением ультразвуковой навигации. Группа № 2 - 145 женщин, которым выполнена секторальная резекция молочных желёз. Группа № 3 - 31 пациенток без заболеваний молочных желёз - группа сравнения. Проведён анализ ближайших и отдалённых результатов лечения с применением различных методик. Изучено КЖ пациенток с ФКМ на различных этапах послеоперационного периода с использованием русскоязычной версии опросника SF-36. Психоэмоциональный статус женщин до и после операции изучен с применением шкал самооценки Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина, а также с помощью опросника психосоциального стресса Л. Ридера через 12 месяцев после операции. Анализ результатов лечения в ближайшем и отдалённом периодах показал более высокие результаты после применения малоинвазивных технологий. Так, у пациенток группы № 2 показатели КЖ и психоэмоционального статуса были ниже по сравнению с группой, в которой использовались малоинвазивные технологии. Полученные результаты исследования подтверждают эффективность данных методик при лечении пациенток с ФКМ.

Ключевые слова: фиброзно-кистозная мастопатия, склерозирование, лазерная абляция-коагуляция, секторальная резекция молочной железы, качество жизни.

THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF FIBROCYSTIC BREAST DISEASE

Starokon P.M., Shabaev R.M.

Filial of the Military Medical Academy. CM. Kirov, Ministry of Defense of the Russian Federation, Moscow

The analysis of the results of surgical treatment of fibrocystic mastopathy (FCM) with a predominance of the cystic component: the traditional method (sectoral resection of the breast) and minimally invasive technology, studied indicators of quality of life (QL) and psycho-emotional state of patients in the late postoperative period. The study included 303 patients with a verified diagnosis of FCM operated using various surgical techniques. All patients are divided into three groups. Group # 1 consisted of 158 patients: 76 - carried laser ablationcoagulation of cysts of the breast under ultrasound control, and 82 held a hardening of the cysts of the mammary glands of a 1% solution of Sodium tetradecanoate also with the use of ultrasound navigation. Group № 2-145 women who underwent sectoral resection of the mammary glands. Group 3 - 31 patients without diseases of the breast - comparison group.

The analysis of the immediate and long-term results of treatment using different techniques. The QL of patients with FCM at different stages of the postoperative period was studied using the Russian version of the SF-36 questionnaire.

The psychoemotional status of women before and after surgery were studied with the use of scales of self-evaluation C. D. Spielberg and Y. L. Hanina, and also with the help of a questionnaire psychosocial stress L. Reader, 12 months after surgery.

Analysis of the results of treatment in the near and long term showed better results after the use of minimally invasive technologies. Thus, in group 2 patients the indices of QL and psychoemotional status were lower in comparison with the group in which minimally invasive technologies were used. The results of the study confirm the effectiveness of these methods in the treatment of patients with FCM.

Keywords: fibrocystic mastopathy, sclerosing, laser ablation-coagulation, sectoral breast resection, quality of life.

В настоящее время, по данным мировой статистики, наблюдается тенденция роста злокачественных [1-3] и доброкачественных новообразований молочных желёз (предраковых), в которые входит и фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) [4; 5]. Ещё недавно ФКМ являлась патологией пациенток зрелого возраста. Но последние годы ФКМ значительно омолодилась и наблюдается даже в пубертатном периоде [6]. Известно, что злокачественные новообразования молочной железы (МЖ) развиваются в пять раз чаще на фоне доброкачественных образований желёз [7; 8]. В России отмечается ежегодный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями МЖ в пределах 4-17%. Наблюдается тенденция роста доброкачественных новообразований МЖ, отмеченных у 7580% женского населения репродуктивного возраста [8]. Уменьшение числа дисгормональной дисплазии МЖ - прямой путь к снижению частоты злокачественных новообразований МЖ [9; 10]. ФКМ с определяется как патологическое заболевание МЖ, влекущее за собой снижение показателей качества жизни (КЖ) пациенток. Исследование уровня КЖ женщин с ФКМ является одним из важных аспектов лечения, напрямую влияющих на уровень психоэмоционального состояния женщины [11-15].

Цель исследования: изучить результаты лечения ФКМ с использованием различных хирургических методик, исследовать динамику показателей КЖ и психоэмоционального статуса в послеоперационном периоде.

хирургическое лечение фиброзно кистозная мастопатия

Материалы и методы исследования

Основу работы составили наблюдения за 303 пациентками с ФКМ, проходившими лечение в клинике за период 2016-2019 гг. Данные представлены в таблице 1. У всех пациенток окончательный клинический диагноз: ФКМ с преобладанием кистозного компонента. Клинический диагноз установлен по результатам клинического, маммо- и эхографического исследований. В работу включены пациентки, которым проведены традиционные резекционные и малоинвазивные оперативные вмешательства на МЖ: 145 (47,9%) женщин, которым выполнили классическую общепринятую операцию при ФКМ - секторальную резекцию МЖ; 76 (25,1%) женщинам выполнялась лазерная абляция-коагуляция кист МЖ, и 82 (27,1%) пациенткам проведено склерозирование кист МЖ 1% раствором натрия тетрадецилсульфата под УЗ-навигацией. У всех обследованных женщин сохранялся менструальный цикл.

Таблица 1.Выполненные оперативные вмешательства при ФКМ

^Примечание - выполнялся один из методов хирургического лечения: лазерная абляция-коагуляция кист, склерозирование кист или секторальная резекция МЖ.

Пациенткам, включённым в программу исследования, выполнено обследование по следующему алгоритму: осмотр, пальпация МЖ с последующей оценкой клинической симптоматики; сбор и анализ анамнеза жизни; рентгенологическое (маммография) исследование; ультразвуковое исследование (УЗИ) МЖ с визуализацией и оценкой структуры выявленных кист. Пункционно-аспирационная биопсия (ПАБ) под УЗ-навигацией содержимой кисты с последующим цитологическим исследованием в целях исключения рака МЖ. После операции на 3, 6, 12-й месяцы выполнялись контрольные осмотры с оценкой клинической симптоматики и этапными (контрольными) УЗ-исследованиями МЖ. До окончания исследования под наблюдением находилось 303 пациентки. 13 пациенток выбыли из наблюдения, так как не явились на этапный осмотр врача. Все исследования выполнялись в первой половине менструального цикла.

На выбор метода оперативного лечения женщин с ФКМ с кистозным компонентом влияла локализация и выраженность патологического процесса, длительность заболевания. Предпочтение самих пациенток также играло роль в выборе методики лечения. Мы руководствовались при выборе показаний к оперативному лечению ФКМ с кистозным компонентом следующими критериями: длительное течение данной патологии без положительного результата консервативной терапии (более одного года); рецидив после ПАБ с полным опорожнением кисты МЖ; рецидив после проведённого оперативного лечения; наличие множественных кист МЖ; кисты размером более двух сантиметров; наличие визуального дефекта.

Секторальная резекция МЖ - традиционное оперативное вмешательство - выполняется под общим обезболиванием, в операционной. Женщина госпитализируется в стационар на несколько дней. Оперативные доступы - радиальный или параареолярный. Кистозный компонент удаляется блоком с окружающими тканями. Поэтому в самом методе оперативного вмешательства запрограммирован «минус тканей МЖ», что может оказать влияние на косметический статус оперированной пациентки. Швы с послеоперационной раны снимаются на 8-10-е сутки.

Лазерная абляция-коагуляция выполняется в условиях малой операционной (перевязочной): устанавливается аппарат (гольмиевый лазер Versa Puls Power Suite), подключается к сети. Производится набор показателей на дисплее: энергия импульса 0,5-1,0 Дж, частота 10 Гц, мощность от 5 до 10 Вт. Затем после обработки операционного поля растворами антисептиков и определения расположения кисты в МЖ под контролем УЗ- аппарата производится местная анестезия 0,5% раствором новокаина в объёме 10-20 мл в зависимости от объёма кисты. Пункционную иглу надевают на световод, производится пункция кистозного образования. Через просвет иглы в полость кисты вводится световод на расстояние до 1,0 см от края иглы и производится обработка стенок кисты лазером под контролем УЗ-аппарата от 3 до 10 минут в зависимости от объёма кисты со сменой положения иглы со световодом в пространстве. Критерием эффективной обработки является появление линейного рубца в зоне расположения кисты. После удаления иглы со световодом производится контрольный осмотр при помощи УЗ-аппарата. Лазерная абляция-коагуляция заканчивается наложением давящей повязки на МЖ сроком на одни сутки.

При склерозировании кист МЖ под УЗ-навигацией использовали 1% раствор натрия тетрадецилсульфат. Данный раствор обладает поверхностно-активными свойствами (анионный сурфактантный детергент) и широко применяется в флебологии при склерозировании венозных расширений. При введении препарата в зону варикозно расширенных вен возникает асептическое воспаление со склерозирующим эффектом. Для склерозирования кист МЖ раствор натрия тетрадецилсульфата применён впервые. Разработанный способ склерозирования кист МЖ включает чрескожную пункцию кисты под ультразвуковым контролем, аспирацию содержимого, введение в полость кисты склерозирующего препарата. Методика выполняется следующим образом. В условиях малой операционной (перевязочной) устанавливается ультразвуковой аппарат. После обработки операционного поля растворами антисептиков и определения расположения кисты в МЖ под УЗ-контролем методом чрескожной пункции осуществлялся доступ к месту локализации кисты. Применяется пункционная игла G23. Введённый склерозант вызывает превращение истинной кисты в ложную и её склеивание с последующим рубцеванием. Благодаря данной технологии возможно одновременное лечение многокамерных и рецидивирующих кист МЖ. При выполнении методики склерозирования объем вводимого склерозанта рассчитывают в зависимости от размера кисты: в кисту МЖ размером до 20 мм вводят 0,25 мл указанного препарата; в кисту размером от 21 до 30 мм - 0,5 мл препарата; в кисту размером от 31 мм и выше - 1,0 мл препарата. За один сеанс склерозировали не более шести кист. После на МЖ накладывается стерильная давящая повязка сроком на одни сутки. Рецидивов заболевания на протяжении двух лет наблюдения не выявлено. Критерием эффективного склерозирования кисты является появление на мониторе УЗ-аппарата белой линии, свидетельствующей об эффективном спадении стенок кисты МЖ.

Данная хирургическая методика запатентована: «Способ хирургического лечения кист молочной железы» от 19.10.2018 года, № 2017136931. Практически метод применяется в клинической практике. Данный способ лечения ФКМ является малоинвазивным. Под инвазивностью понимается вся совокупность факторов, воздействующих на организм во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде - применение анестезии, длительность оперативного лечения, степень механического повреждения тканей, послеоперационные косметические дефекты МЖ. Таким образом, предлагаемый способ позволяет уменьшить инвазивность хирургических операций, исключить риск тяжёлых послеоперационных осложнений, избавляет от вероятности озлокачествления новообразований и ведёт к быстрому закрытию, рубцеванию остаточной полости, отсутствию накопления кистозной жидкости, рецидива заболевания, болевых ощущений во время и после манипуляций. Данный способ лечения можно использовать в условиях стационара и поликлинических отделений. Хирургическая манипуляция протекает с минимальными болевыми ощущениями, что позволяет проводить мероприятия в короткие сроки в амбулаторном режиме. Достигнут экономический эффект в виде снижения себестоимости операции по расходному материалу, энергозатратам, длительности койко-дня, времени операции.

В рамках научного исследования проведено клиническое наблюдение также за психоэмоциональным статусом и КЖ пациенток, перенёсших оперативное лечение с применением различных хирургических методик по поводу ФКМ. В нашем исследовании мы определили 3 группы, за которыми проводили наблюдения. Группа № 1, состоящая из 158 женщин: 76 женщинам выполнялась лазерная абляция-коагуляция кист МЖ и 82 проводилось склерозирование кист под УЗ-контролем (навигацией). В группу № 2 включили 145 пациенток, которым проводилось оперативное лечение - секторальная резекция МЖ. Группа № 3 (группа сравнения) состояла из 31 пациентки без патологии со стороны МЖ. Через 12 месяцев после выполненных различных видов оперативного лечения ФКМ изучены показатели КЖ с применением опросника SF-36 (Short Form, русскоязычная версия). Опросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ [16]. Количественно оценивали следующие показатели [16]:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок.

2. Ролевое физическое функционирование (Rolt - Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную деятельность.