Статья: Результаты хирургического лечения фиброзно-кистозной мастопатии

3. Интенсивность боли (Bodilypain - BP) и её влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.

4. Общее состояния здоровья (GeneralHealth - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизнеспособность или жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, наоборот, обессиленным.

6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность.

7. Эмоциональное функционирование (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой состояние мешает выполнению работы.

8. Психологическое здоровье (Mental Health - MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги.

Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения: физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы) [16].

Психоэмоциональный статус изучен с помощью шкал самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина и шкалы психосоциального стресса Л. Ридера [17; 18].

Предлагаемая шкала Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина (шкала самооценки уровня тревожности) является методом самооценки уровня тревожности в настоящий момент (реактивной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя состоянием тревоги. Реактивная тревожность определяется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушение внимания, иногда - тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Тревожность не является изначально негативным феноменом. Определённый уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги». Шкала самооценки Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную тревожность (РТ, высказывания с № 1 по 20) и личностную тревожность (ЛТ, высказывания с № 21 по 40). [17].

Опросник психосоциального стресса Л. Ридера представляет собой шкалу; при обработке данных, полученных с помощью этой шкалы, подсчитывается сумма баллов по всем 7 пунктам, которая затем делится на 7. Этот средний балл вычитается из 4. В результате определяется показатель психосоциального стресса, который может варьироваться от 0 до 3 баллов. В зависимости от этого показателя испытуемого относят к группе с высоким, средним или низким уровнем психосоциального стресса [18].

Вышеуказанные анкеты пациентки заполняли самостоятельно, после проводили подсчёт баллов для каждой пациентки, в каждой точке исследования с дальнейшим анализом динамики их состояния. Опрос проводили непосредственно перед проведением хирургического лечения ФКМ и через год после операции.

хирургическое лечение фиброзно кистозная мастопатия

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст исследуемых пациенток составил 40,6±2,1 года (таблица 2). Более 80% женщин, включённых в исследование, имели трудоспособный возраст. Все пациентки предъявляли жалобы на эпизодические тянущие боли в МЖ. 97 (32%) женщин предъявляли жалобы на боли в левой МЖ, а 67 (22%) женщин указывали на тянущие боли в правой железе, и 103 (34%) женщины предъявляли жалобы на боли в обеих железах. 36 (12%) женщин жалоб на боли в МЖ не предъявляли, но их беспокоило наличие самих кист МЖ. 115 (38%) женщин указывали на зеленоватые выделения из протоков МЖ. 264 (87%) женщины открыто заявляли о наличии различных психоэмоциональных расстройств (нарушения сна, тревожность, проблемы на работе (службе), связанные с состоянием здоровья, постоянная усталость, апатия и т.д.). В результате исследования также выявлено, что кисты МЖ малого размера (менее 2 см) практически не имеют клинической симптоматики. У многих женщин ранее лечение по поводу ФКМ не проводилось. 203 (67,1%) пациентки получали консервативное лечение. Проводимое лечение было несистематическим (не более 3-5 мес.) с временным эффектом. Длительность заболевания ФКМ в среднем составляла около 4 лет.

Таблица 2Возраст пациенток, получавших хирургическое лечение* по поводу ФКМ

^Примечание - выполнялся один из методов хирургического лечения: лазерная абляция- коагуляция, склерозирование кист или секторальная резекция МЖ.

Из всех обследованных пациенток - 203 (67,3%) имели в анамнезе перенесённые операции: ранее выполнены секторальные резекции МЖ, гинекологические операции.

Всем поступившим пациенткам производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Так, при исследовании лабораторных показателей щитовидной железы у 118 (39%) пациенток отмечен широкий диапазон их показателей: от запредельно высоких до крайне низких значений. У 106 обследованных (39%) показатели гормона пролактин превышали норму.

Также выше нормы отмечены показатели лютеинизирующего гормона у 15 (5%) обследованных, фолликулостимулирующего гормона у 21 (7%) женщины, экстрадиола у 103 (34%).

У всех включённых в обследование женщин показатели уровня тестостерона, РЭА, СА 125, СА 15-5 были в пределах допустимых значений.

Перед проведением любого хирургического лечения проводилось УЗИ МЖ 43% (женщинам до 40 лет) или маммографическое исследование 57% (женщинам свыше 40 лет).

УЗ-навигация проводилась всем пациенткам, которым выполнялось малоинвазивное лечение 52%.

Предоперационная разметка образований МЖ проводилась при выполнении секторальной резекции 48% (таблица 3).

Таблица 3Проводимые инструментальные методы обследований

^Примечание - ультразвуковое исследование молочных желёз и маммографическое исследование проводилось в первой половине менструального цикла.

У 145 женщин хирургическое лечение ФКМ выполнено резекционным способом (радиальным или параареолярным). Через год после операции отмечались косметические дефекты у 99 (68,5%) женщин в виде грубого рубца параареолярной области, визуального дефекта оперированной молочной железы, что отражалось на результатах опроса по КЖ и психоэмоционального состояния пациенток, приведённого ниже. Рецидив заболевания отмечен в течение года при контрольном обследовании у 78 (54%) женщин. Выявлены единичные мелкие кисты МЖ ввиду нарушения архитектоники железы в ходе оперативного лечения. Это связано с тем, что во время операции иссекался участок ткани МЖ вместе с кистами или кистой, при этом происходило нарушение самой структуры железы в результате воздействия коагуляционного ножа. Дальнейшее рубцевание операционной раны МЖ в послеоперационном периоде приводило к «закупорке» выводных протоков МЖ. Это приводило к образованию новых мелких кист, что сказывалось на психоэмоциональном состоянии и КЖ пациенток. Также необходимо отметить, что среднее пребывание в ЛПУ у данной группы пациенток составило в среднем 8 койко-дней. Всем пациенткам операцию проводили под общей анестезией. Перед операцией с целью профилактики за 1 час вводился внутримышечно раствор антибиотика. Операционная бригада включала оперирующего хирурга, ассистента, анестезиолога, медсестру-анестезистку, операционную медицинскую сестру, санитарку. В раннем послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, противоязвенная терапия. Перевязка пациенток выполнялась через 1 день. Безусловно, выше перечисленное составляло определённые экономические, материальные затраты, отвлечение персонала при лечении столь часто встречающейся патологии МЖ.

У 158 пациенток с ФКМ хирургическое лечение выполнено малоинвазивными методами (лазерная абляция-коагуляция или склерозирование кист МЖ). Оперативное вмешательство проводилось под местным обезболиванием. В послеоперационном периоде болевой синдром практически не наблюдался и обезболивающие препараты не назначались. Также в данной группе в послеоперационном периоде отсутствовали признаки воспаления в зоне оперативного вмешательства. Пациенткам не проводилась антибактериальная терапия, и в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов они не нуждались. Это позволяло амбулаторным пациенткам убывать по месту жительства в тот же день и приступать к исполнению служебных обязанностей на следующий день без оформления листка нетрудоспособности. В ходе контрольного осмотра через 7, 30, 90, 182, 365 суток осложнений нами не выявлено. Наблюдения продолжаются.

Применение малоинвазивных методов хирургического лечения ФКМ позволило снизить травматичность оперативного лечения, уменьшить риск послеоперационных осложнений, в короткие сроки позволяло достичь закрытия, рубцевания остаточных полостей в МЖ, значительно снизить вероятность рецидива заболевания.

Для изучения эффективности хирургического лечения ФКМ проведено исследование КЖ пациенток и их психоэмоционального статуса. Считаем, что данные показатели, наряду с показателями физикального проявления, весьма точно отражают течение послеоперационного периода и эффективность оперативного вмешательства. Анализ показателей КЖ подтвердил более высокие данные у пациенток, которым оперативное лечение проводилось малоинвазивными методиками (таблица 4). Показатели КЖ пациенток, которым проведено оперативное лечение ФКМ резекционным методом (группа № 2), достоверно были ниже, чем у пациенток, которым лечение выполнено малоинвазивными методиками (группа № 1).

Таблица 4Показатели качества жизни пациенток, по данным опроса теста SF-36*, через год после оперативного лечения (баллы)

*Примечание - опросник SF-36 (Short Form, русскоязычная версия).

Такой важный показатель, как физическое функционирование (PF), в группе № 1 был достоверно выше, чем в группе № 2 (соответственно 79,1; 60,3 бал.). Показатели ролевого физического функционирования (RP) в группе № 1 также были достоверно выше по сравнению с группой № 2 (71,3 и 57,5 бал.). Такая же динамика сохранялась при анализе показателей жизнеспособности (VT). Важным является изучение показателей социального функционирования (SF). Так, в группе № 1 он установлен на 67,8 бал., в то время как в группе № 2 - 52,1 бал. Исследование психоэмоциональных показателей КЖ подтвердили более положительную динамику у пациенток, оперированных малоинвазивными методами. Так, данные эмоционального функционирования (RE) у пациентов группы № 1 были 75,5 бал., против 66,4 в группе № 2. В группе сравнения этот показатель составил 90,5 бал. При изучении показателей общего здоровья (GH), а также болевого синдрома (P) установлено, что в группе № 1 они были достоверно выше, чем в группе № 2.

Важным показателем эмоционального состояния пациенток в послеоперационном периоде, наряду с показателями КЖ, является состояние психоэмоционального статуса. Его динамика в послеоперационном периоде во многом определяет уровень КЖ, остроту восприятия отдельных проявлений послеоперационного периода. С целью изучения психоэмоционального статуса женщин с ФКМ до операции и в послеоперационном периоде мы применили уже опробованные и признанные как высокочувствительные тесты: шкалу самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина и шкалу психосоциального стресса Л. Ридера. Данные исследования проводили до операции и через 12 месяцев после хирургического лечения ФКМ по одному из ранее описанных способов.

Исходя из полученных данных, можно констатировать, что до начала лечения показатели по вышеуказанным шкалам у первой и второй групп были приблизительно равны между собой (42 и 39 бал. соответственно). Данные показатели значимо отличались от группы сравнения (группа № 3). Так, в данной группе уровень реактивности и личной тревожности в начале исследования был в два раза ниже - 18 бал., и характеризовался как низкий уровень (таблица 5).

Таблица 5

Показатели шкалы самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина (STAI)* пациенток с ФКМ до лечения (баллы)