Курсовая работа
Роль акушерки при ведении беременных с заболеванием почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, беременность при единственной почке)
Введение
акушерка почка беременность
Актуальность темы «Заболевания почек и беременность…» обусловлена тем, что заболевания почек занимают второе место среди экстрагенитальных патологий у беременных, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы, и приводят к различного рода осложнениям: гестозы, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода и другие (см. Прил. 1, Рис. 2). В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.
Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:
· ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;
· увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;
· увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты - хорионический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.
Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим - лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.
Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.
Цель исследования: изучить особенности течения беременности у женщин с патологией почек.
Задачи:
1. Изучить и проанализировать:
ь этиологию, патогенез, клинику, особенности диагностики и лечения заболеваний почек у беременных;
ь особенности течения беременности при данных патологиях;
ь статистику патологий почек у беременных.
2. Провести практическое исследование и проанализировать полученные результаты.
Объект исследования: беременные женщины с патологией почек.
Предмет исследования: статистика, истории родов, индивидуальная карта беременной.
Методы исследования:
· научно-теоретический анализ медицинской литературы;
· анализ анамнестических данных;
· клиническое обследование пациенток;
· текущее наблюдение за беременными;
· статистическая обработка данных.
Теоретическое значение: заключается в более полном изучении особенностей течения беременности при патологии почек, особенностей этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения беременных с заболеваниями почек.
Практическое значение: подробное раскрытие материала по данной теме поможет акушерке при составлении бесед, санитарных бюллетеней и других санитарно-просветительных работ, которые помогут грамотно донести до женщин важность профилактики осложнений, что в свою очередь снизит риск осложнений во время беременности и родов.
1. Патология почек и беременность
1.1 Беременность и пиелонефрит
Пиелонефрит представляет собой инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беременных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.
Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита во время беременности являются:
· нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки,
· перестройка гормонального и иммунного статуса.
Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленными периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происходит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже формируется абсцесс или карбункул почки.
Клиническая картина.
Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности или на 2-5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего (или начавшегося выкидыша) или преждевременных родов.
Диагностика.
Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями: в моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.
Лечение.
Используются общие принципы терапии воспалительного процесса.
Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 недели беременности возможна госпитализация в урологическое отделение.
Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.
Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.
Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон.
Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин.
При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия.
При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии.
Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.
Ведение беременности и родов при гестационном пиелонефрите.
Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.
Беременность на фоне хронического пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода.
В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существовавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозированием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболевания способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек - наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиелонефрита. С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода.
К наиболее частым осложнениям от носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода.
Клиническая картина.
Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает картину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонефрита, и диагностика не представляет особых трудностей.
Диагностика.
При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают лабораторные методы исследования: в анализе крови можно наблюдать умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов влево. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда - микрогематурия, часто - бактериурия, а в осадке - ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентрационной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбурже. Проба Реберга помогает исследовать клубочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обязательно УЗИ почек.
Лечение.
При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кислоту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10-15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.
Ведение беременности и родов. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска.
В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; II степень - больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень - беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопоказана. Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хронического пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетоплацентарной недостаточности.
1.2 Беременность и гломерулонефрит
У беременных частота гломерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков.
Возбудителем заболевания является бетта-гемолитический стрептококк группы А. Входными воротами инфекции служат миндалины.
Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять 2 клинических варианта - острый и хронический гломерулонефрит, причем хронический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит.
Клиническая картина.
Клиническая картина хронического гломерулонефрита во многом определяется особенностями клинических форм.
При латентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов.
При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью.