При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме.
При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.
Диагностика.
Для диагностики хронического гломерулонефрита используют результаты лабораторных исследований.
· При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
· В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов.
· При гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител.
· Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40-50% по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается пробой Реберга. Значительно уменьшается почечный кровоток.
Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска для матери и плода:
· I степень - латентная и гипертоническая форма, если АД до беременности было нормальным;
· II степень - нефротическая форма;
· III степень - гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хронического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией.
Беременность может быть разрешена при I степени риска.
Лечение.
Беременные должны находиться под постоянным наблюдением нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптома тическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, анаприлин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых препаратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десенсибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.
Течение и ведение беременности.
Беременность часто осложняется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины. Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода.
Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения. Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родоразрешения. Такими показаниями являются обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внутриутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах.
Ведение II периода родов определяется цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокращают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выполняют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.
1.3 Беременность и единственная почка
Под определение «единственная почка» подпадает не только врождённое отсутствие почки, но также потеря функций одной из почек в результате какого-либо заболевания (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, опухоли, травмы).
Врождённое отсутствие одной почки - не очень редкая аномалия, встречающаяся, в среднем, в одном случае на 1800-2000 урологических больных. Доля нефрэктомий, выполненных по поводу злокачественных заболеваний, оставляет только 10-12% общего количества операций.
Единственная почка может быть врождённой аномалией развития или остаётся после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, нефролитиаза, туберкулёза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.
При отсутствии патологических процессов во врождённой единственной почке эта аномалия часто остаётся нераспознанной во время беременности и выявляется при поражении каким-либо заболеванием.
Патогенез
Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии.
· Первая стадия характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки ещё существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией.
· Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определённого предела гипертрофия.
Функции утраченной почки компенсируются долго. Некоторые авторы считают, что компенсация завершается лишь через 1-1,5 года после операции. В результате ликвидации одной почки удваивается нагрузка на оставшиеся нефроны, напряжённая деятельность которых постепенно проводит к функциональному истощению оставшегося органа. По мнению урологов, перенёсших нефрэктомию лиц нельзя считать абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Единственная почка не способна полностью взять на себя функции двух. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо и экзогенные воздействия.
Патогенез осложнений гестации
Беременность и роды при наличии единственной почки вполне возможны. При решении вопроса о возможности беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого сделана нефрэктомия, и давность этой операции. Для завершения викарных процессов в оставшейся почке необходимо, в среднем, 1,5-2 г.
Течение беременности и родов может быть благоприятным после удаления почки по поводу нефролитиаза, туберкулёза и гидронефроза.
Беременность и роды после удаления поражённой опухолью почки встречаются редко.
При злокачественных опухолях 5-летняя выживаемость женщин составляет 20%, при доброкачественных - почти 80%. Беременность можно сохранить при условии, что в течение 5 лет после нефрэктомии не было обнаружено рецидивов опухоли.
Беременность у женщин после нефрэктомии, обусловленной мочекаменной болезнью, обычно протекает нормально.
Состояние женщины во время беременности может ухудшиться при нефролитиазе или пиелонефрите единственной почки.
В последние годы количество женщин, перенёсших нефрэктомию, увеличивается, в том числе, за счёт больных, у которых почка удалена из-за реноваскулярной гипертензии. Этиологический фактор реноваскулярной гипертензии - стеноз почечной артерии и её ветвей, развившийся в результате аномалий развития или различных заболеваний.
Сужение почечной артерии активирует ренинангиотензинальдостероновую систему - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертензии. После хирургического вмешательства (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия) АД нормализуется довольно быстро. Беременность при данном заболевании возможна не ранее, чем через 2 года.
У женщин с единственной почкой гестоз развивается не чаще, чем в популяции. Не увеличивается и частота самопроизвольных абортов. Дети обычно рождаются здоровыми, с нормальной массой и длиной тела. ПС незначительно превышает средние показатели в популяции.
Клиническая картина
Беременность и роды при клинически здоровой единственной почке протекают благополучно.
Осложнения гестации
В первом триместре - угроза прерывания беременности, в третьем триместре - гестоз и угроза преждевременных родов, которые не превышают среднепопуляционных показателей.
Диагностика
Все беременные дважды в месяц сдают общий анализ мочи.
В анамнезе может быть врождённая аномалия развития или удаление второй почки из-за какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулёза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.
Лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Анализ мочи по Нечипоренко.
- Проба Реберга.
- Проба Зимницкого.
- Проба Аддиса-Каковского.
- Проба Амбурже.
- Микробиологическое исследование мочи.
- Показатели общей гемодинамики: минутный объём крови, ОЦК, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока.
- Анализ мочи на наличие микобактерий туберкулёза.
Вне зависимости от причины нефрэктомии, вопрос о сохранении беременности решают, исходя из функционального состояния оставшейся почки.
Инструментальные исследования
· УЗИ почки.
· Допплерография сосудов почки.
· Жидкокристаллическая термография.
· Метод тепловидения (термография). Функциональное состояние органа (почек) отражается в его температуре. Это связано с тем, что биохимические процессы в организме (органах, тканях, клетках) проявляются соответствующими температурными реакциями. Термография позволяет визуально и измерительно (с высокой точностью 0,01°C/мм2) оценить инфракрасное (тепловое) излучение от поверхности тела, куда распространяются температурные влияния от внутренних структур. Метод позволяет оценивать функциональные изменения в динамике, т.е. следить за изменениями непосредственно в течение проводимого лечения.
· Катетеризация мочеточника.
· Хромоцистоскопия. Больному внутривенно вводят 5 мл 0,5-10% раствора индигокармина и затем через цистоскоп фиксируют время появления из устьев мочеточников окрашенной индикармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточника через 3-5 мин после введения краски. При поражении одной из почек выделение мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет. У здоровых беременных во второй половине беременности может также наблюдаться запаздывание выделения индигокармина или даже отсутствие его выделения в течение 15 мин вследствие атонии и расширения мочеточника.
· Цистоскопия.
· Почечная ангиография, или нефрография, - рентгенологический метод исследования, при котором с помощью специального катетера вводят особое контрастное вещество (диодраста, кардиотраста) через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.
· ЭКГ.
· Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки.
· Радиоизотопное исследование (радиоизотопная нефрография) позволяет изучить функцию почек. Больному вводят внутривенно вещества, меченные I131, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют (в виде характерных кривых) функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата и накопление его в мочевом пузыре.
Дифференциальная диагностика
Очень важно выявить наличие инфекции мочевыводящих путей. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность благополучного вынашивания беременности.
При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Беременность при нефролитиазе единственной почки особенно опасна. Среди различных осложнений в таких случаях наблюдалась, в частности, экскреторная анурия, требующая экстренного оперативного вмешательства. Беременность абсолютно противопоказана при других заболеваниях единственной почки (туберкулёз, гидронефроз и др.), а также при наличии азотемии и АГ.
Показания к консультации других специалистов
При соответствующих показаниях может понадобиться консультация терапевта, уролога, нефролога, фтизиатра и офтальмолога. Наблюдение беременной проводят совместно с урологом.
Лечение
Начиная с 4-6 нед беременности, женщины с единственной почкой нуждаются в тщательном урологическом и акушерском наблюдении с периодическим обследованием в условиях стационара.