Делирий и деменция.

Делирий (delirium) — это грубое нарушение (помрачение) сознания. Когда осознание человеком окружающего мира делается менее ясным, человеку становится труднее концентрироваться, фокусировать свое внимание и удерживать четкое направление мыслей (АРА, 1994). Человек может думать, что сейчас утро, когда на самом деле на дворе глубокая ночь, или считать, что он дома, находясь в больничной палате. Делирий, как правило, развивается в течение короткого периода времени, обычно нескольких часов или дней. В результате могут возникнуть неправильные интерпретации окружающих явлений, иллюзии и иногда галлюцинации.

Делирий — быстро развивающееся состояние нарушения (помрачения) сознания, при котором человеку становится очень трудно концентрироваться, фокусировать внимание и удерживать четкое направление мыслей.

Такое состояние спутанности сознания может постигнуть человека в любом возрасте, в том числе и в детстве, но наиболее часто оно бывает у пожилых людей. Оно наблюдается приблизительно у 10% пожилых пациентов, поступающих в больницы с жалобами общемедицинского характера (АРА, 1994). Еще у 10-15% делирий развивается во время пребывания в больнице.

Причинами делирия могут стать лихорадка, плохое питание, травмы головы, определенные заболевания головного мозга или стресс (в том числе связанный с хирургической операцией). Также это может быть интоксикация, вызванная употреблением определенных химических веществ, таких как лекарства, выдаваемые по рецептам. Отчасти потому, что люди старшего возраста испытывают очень много подобных проблем, они демонстрируют большую склонность к делириям, чем более молодые люди. Если делирий своевременно и правильно распознается медиками, состояние пациента можно скорректировать довольно быстро. Затем врачи могут заняться лечением лежащего в основе такого состояния инфекционного заболевания или назначить больному другие лекарства. Однако точный диагноз ставится далеко не всегда. В ходе исследования, проводившегося в отделении одной из больниц, выяснилось, что врачи распознавали только один из пятнадцати следующих друг за другом случаев делирия (Cameron et al., 1987). Неправильный диагноз в таких ситуациях может способствовать высокой смертности среди пожилых людей, испытывающих делирий (Rabins & Folstein, 1982).

Как мы уже говорили, деменция (dementia) представляет собой синдром, характеризующийся серьезными нарушениями памяти и еще, по крайней мере, одной когнитивной функции, например, абстрактного мышления или речи (см. главу 13). У всех людей, по мере того как они стареют, когнитивные способности несколько снижаются, но лишь у немногих развивается деменция. Люди с таким синдромом могут также демонстрировать существенные изменения личности и поведения, и их симптомы могут очень быстро прогрессировать. Некоторые из них, кроме того, реагируют на проявления такого расстройства тревогой, беспокойным возбуждением и депрессией (Krishnan et al., 1996; Mintzer & Brawman-Mintzer, 1996). Склонность к деменции усиливается с возрастом. Среди людей 65 лет такое расстройство испытывают приблизительно 1 или 2%, по сравнению с 15% среди тех, кому больше восьмидесяти (DeLeon et al., 1996; Gallagher-Thompson & Thompson, 1995). Деменцию иногда путают с делирием, и на деле оба расстройства могут проявляться одновременно.

Деменция — синдром, характеризующийся серьезными нарушениями памяти и по крайней мере еще одной когнитивной функции.

Как и в случае делирия, деменция иногда возникает по причинам, которые допускают восстановление нормального функционирования. Например, некоторые больные испытывают этот синдром из-за неправильного питания, которое можно скорректировать. Также улучшение зрения или слуха может иногда способствовать улучшению когнитивных функций человека (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995). Однако, как мы уже видели, в большинстве случаев деменция связана с неврологическими нарушениями, такими как болезнь Альцгеймера или инсульт, последствия которых, при современном развитии медицины, исправить трудно или вообще невозможно.

Ключевые факторы, влияющие на психическое здоровье пожилых людей.

С увеличением внимания исследователей и практиков к пожилым людям три вопроса начинают вызывать все большую озабоченность клинических специалистов: дискриминация в области охраны психического здоровья среди этой группы населения, недостатки в организации долговременного ухода за пожилыми людьми и необходимость мероприятий по поддержанию здоровья следующего поколения, которому старение еще только предстоит (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Как мы уже видели, дискриминация по этнической принадлежности долгое время была проблемой для Соединенных Штатов (см. главу 2), и в результате такой дискриминации страдали многие люди, в особенности пожилые (Cavanaugh, 1990). Быть одновременно старым и членом меньшинства означало испытывать нечто вроде «двойного наказания», как расценивали это многие наблюдатели. Трудности, выпадающие на долю пожилых женщин, принадлежащих к меньшинствам, иногда определяли как «тройное наказание», поскольку пожилые женщины намного чаще, чем мужчины, живут одиноко, переносят смерть супруга и страдают от бедности (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995). Врачи, которые занимаются диагностированием и лечением психологических проблем пожилых людей, обязательно должны принимать во внимание этническую принадлежность своих престарелых пациентов (Bazargan, 1996) (рис. 15.6).

Некоторые пожилые люди из этнических меньшинств испытывают языковые трудности, которые становятся барьером, мешающим им воспользоваться необходимой медицинской и психологической помощью. Другие могут придерживаться специфических культурных убеждений, не позволяющих им искать такой помощи. Например, так как многие члены меньшинств не доверяют истеблишменту, состоящему из представителей большинства, они могут полагаться исключительно на советы своих родственников и друзей. Кроме того, они могут просто не знать о существовании таких медицинских и психологических служб, которые учитывали бы их культуру и их конкретны нужды (Ralston, 1991; Jackson, 1988).

Рисунок 15.6. Этническая принадлежность пожилых людей. Пожилое население Соединенных Штатов постепенно становится этнически и расово более разнообразным. Сегодня 86% людей старше 65 лет в Соединенных Штатах — белые американцы. К 2050 году, предположительно, только 67% пожилых людей будет принадлежать к этой группе. (Hobbs, 1997; NIA, 1996.)

<Психологические заметки. Самая быстрорастущая сфера занятости в Соединенных Штатах сегодня — это медицинская помощь и услуги по уходу за больными на дому.>

Многим людям преклонного возраста требуется долговременный уход. Этот термин может относиться как к услугам, предоставляемым пожилым людям на дому или в специальном жилом комплексе для нуждающихся в частичном уходе стариков, так и к специальным интернатам, где квалифицированный медицинский и обслуживающий персонал осуществляет практически круглосуточную заботу о тяжело больных людях. Качество ухода, предлагаемого в таких заведениях, варьируется в очень широком диапазоне.

Долговременный уход — длительная медицинская и личная помощь, предоставляемая пожилым людям, а также и другим лицам, чья способность заботиться о себе в силу каких-либо причин ограничена. Интенсивность ухода может колебаться от частичной помощи на дому до полного круглосуточного обслуживания в специальных интернатах.

В Соединенных Штатах только 5% пожилых людей проживают в специальных интернатах, но большинство престарелых граждан живут в страхе, что их «заберут в больницу» (Hobbs, 1997; NIA, 1996). Их страшит необходимость двигаться с места, потеря независимости и жизнь в больничной среде. Многие из стариков знают кого-нибудь, кто умер вскоре после того, как был помещен в специальное учреждение, осуществляющее долговременный уход, и это еще больше повышает их опасения относительно жизни в таких местах (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Многие также беспокоятся из-за стоимости долговременного ухода. Сегодня люди стараются держать пожилых членов своих семей дома как можно дольше, и поэтому большинство пожилых людей поступает в интернаты только на последней стадии болезни и когда они уже почти совсем не способны заботиться о себе. Круглосуточный уход достаточно дорог, и цена мест в интернатах, предоставляющих такой уход, продолжает повышаться. Доступные сегодня виды медицинской страховки не могут даже частично покрыть расходы на длительное или постоянное содержание в интернате с круглосуточным уходом (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

<Безотрадное место. Большинство стареющих людей боятся, что из-за плохого здоровья они могут в конце концов оказаться вынуждены переехать в интернат для престарелых, расстаться со своей семьей, с друзьями и со своим домом. Дополнительную обеспокоенность вызывает то, что во многих из сегодняшних домов престарелых скучная и малостимулирующая обстановка, в которой пациенты часто подвергаются пренебрежительному или неправильному обращению и получают слишком много лекарств.>

Подобные проблемы способны нанести значительный вред психическому здоровью пожилых людей и вполне могут вылиться в депрессию, тревогу и семейные конфликты (Banerjee & Macdonald, 1996).

И, наконец, клиницисты утверждают, что сегодняшнее поколение молодых людей должно исповедовать принцип поддержания здоровья (health maintenance) или правильного образа жизни (wellness), предвидя свою будущую старость. Другими словами, молодые люди должны вести себя так, чтобы способствовать сохранению своего физического и психического здоровья: воздерживаться от курения, сбалансированно питаться и употреблять полезные для здоровья продукты, регулярно заниматься физическими упражнениями, пользоваться услугами программ психологического образования, помощи в стрессовых ситуациях и прочих программ, ориентированных на поддержание психического здоровья. Все больше сторонников находит мнение, что пожилые люди смогут легче адаптироваться к переменам и негативным событиям, сопровождающим старение, если они будут обладать достаточно крепким физическим и психическим здоровьем (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Поддержание здоровья — принцип, состоящий в том, что молодые люди должны вести себя так, чтобы способствовать сохранению своего физического и психического здоровья, стараясь лучше подготовиться к своей будущей старости. Также называется принципом здорового образа жизни.

Резюме

Проблемы пожилых людей часто бывают связаны с утратой, а также с другими стрессами и переменами, сопровождающими старение. Психологическая помощь в той или иной степени требуется 50% пожилых людей, и при этом менее 20% действительно ее получают.

Депрессия — самая распространенная проблема людей преклонного возраста. Для лечения пожилых людей, страдающих этим расстройством, часто используется когнитивная терапия, антидепрессанты или сочетание обоих этих подходов. Пожилые люди также могут испытывать генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder) или другие тревожные расстройства. Если эти расстройства правильно диагностируются, их обычно лечат с помощью методов психотерапии или лекарственных препаратов. Кроме того, в каждом взятом году от 3 до 5% пожилых людей испытывают проблемы, связанные с алкоголем, и еще многие страдают из-за неправильного применения выписанных врачами лекарств.

Старые люди более, чем люди из других возрастных групп, склонны впадать в состояние делирия — нарушения сознания, — когда человеку становится трудно концентрироваться, фокусировать внимание и удерживать четкое направление мыслей. Деменция, синдром, при котором отмечаются расстройства памяти и другие когнитивные нарушения, также наблюдается у пожилых людей чаще, чем в других возрастных группах.

<Стимулирующие воздействия. Когда учреждения, осуществляющие долговременный уход, предлагают своим пациентам стимулирующие программы, такие как эти физкультурные занятия для больных болезнью Альцгеймера, дают им возможность контролировать свою жизнь и привлекают к своей работе членов семей и друзей пациентов, пожилые люди, проживающие там, как правило, чувствуют себя более счастливыми и демонстрируют относительно лучшие когнитивные способности.>

С увеличением внимания исследователей и практиков к проблемам пожилых людей клинические специалисты проявляют растущую озабоченность по отношению к трем вопросам: дискриминации из-за этнической принадлежности, недостаткам в организации долговременного ухода и необходимости поддержания здоровья для молодых людей.

Подводя итоги.

В начале XX века специалисты, занимающиеся психическим здоровьем, практически игнорировали детей и пожилых людей. Сегодня проблемы этих групп населения наконец-то привлекли внимание ученых и врачей. Хотя для объяснения их проблем широко привлекаются основные психологические модели, социокультурная точка зрения — в особенности семейная терапия — также начинает играть здесь важную роль.

<«Я готов к встрече с моим Создателем. Подготовился ли мой Создатель так же хорошо к великой чести встретить меня — это дело другое». — Уинстон Черчилль, в свой 75-й день рождения>

Поскольку как дети, так и пожилые люди, ограниченно способны осуществлять контроль над собственной жизнью, они в очень большой степени подвержены влиянию отношений и реакций членов своих семей. В свою очередь клинические специалисты, стараясь разрешить проблемы юных и престарелых людей, должны работать с этими отношениями и реакциями. Поэтому терапия при расстройствах поведения, расстройстве, связанном с дефицитом внимания и гиперактивностью (гиперкинетическом расстройстве), умственной отсталости и других детских расстройствах, как правило, не оказывает должного воздействия, если клиницисты не занимаются одновременно образованием и решением психологических проблем всей семьи. Точно так же врачи, которые лечат пожилых пациентов, страдающих деменцией, добиваются наибольшего успеха тогда, когда принимают во внимание заботы и нужды членов семьи, ухаживающих за больным.

В то же время клиницистам, которые работают с детьми, подростками и пожилыми людьми, приходится снова вспомнить о том, что узкое фокусирование внимания на одной модели часто приводит к ошибкам и трудностям. Многие годы аутизм объясняли исключительно семейными факторами, что подталкивало на неверный путь как теоретиков, так и практикующих врачей и увеличивало боль родителей, и так уже измученных аномальностью своего ребенка. В прошлом преобладание социокультурной модели часто вело к тому, что врачи игнорировали тревожные и депрессивные расстройства пожилых людей. Клиницисты ошибочно полагали, что такие явления в старости неизбежны, учитывая большое количество утрат, которые приходится переживать пожилым людям.

Увеличивающееся внимание врачей к специфическим проблемам юных и пожилых членов общества способствует также повышению внимания к человеческим и юридическим правам этих людей. Все чаще клиницисты обращаются в правительственные инстанции с призывом защитить права этих групп, часто не имеющих возможности отстаивать свои права самостоятельно. Они надеются, что с помощью таких действий им удастся разжечь борьбу с жестоким и пренебрежительным отношением к детям и сексуальным злоупотреблением детьми, уменьшить количество случаев употребления алкоголя и плохого питания женщин во время беременности и сделать более легким решение проблем, связанных со здоровьем и материальным состоянием пожилых людей.

По мере того как неправильное обращение с детьми начинает привлекать большее внимание и растет количество пожилых людей нужды тех, кто принадлежит к этим группам, становятся более заметными. Поэтому теоретическое исследование и развитие методов лечения их психологических проблем, скорее всего, будет продолжаться очень быстрыми темпами. Сегодня, когда клиницисты и государственные деятели «открыли» существование этих групп населения, они, вероятно, больше не будут недооценивать их важность и их специфические потребности.

Ключевые термины

Тревожное расстройство в связи с разлукой

Фобия школы

Игровая терапия

Оппозиционно-вызывающее расстройство

Расстройство поведения

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью

Метилфенидат («Риталин»)

Энурез

Энкопрез

Аутистическое расстройство

Первазивные (обширные) расстройства развития

Эхолалия

Инверсия местоимений

Самостимулирующее поведение

Самоповреждающие действия

Теория разума

Мозжечок

Язык знаков

Синхронное общение

Огментативные (расширительные) коммуникативные системы

Умственная отсталость

Коэффициент интеллекта

Легкая умственная отсталость

Средняя умственная отсталость

Тяжелая умственная отсталость

Глубокая умственная отсталость

Синдром Дауна