Амниоцентез
Трисомия 21-й хромосомы
Синдром хрупкой Х-хромосомы
Рецессивные гены
Фенилкетонурия
Фенилаланин
Болезнь Тай-Сакса
Кретинизм
Фетальный
Краснуха
Сифилис
Аноксия
Отравление свинцом
Менингит
Энцефалит
Государственная школа-интернат
Деинституционализация
Нормализация
Специализированное образование
Обучение в общем потоке
Жетонная программа
Программа, обучающая свиданиям
Лечебно-трудовая мастерская
Делирий
Деменция
Дискриминация
Долговременный уход
Поддержание здоровья
Контрольные вопросы
1. В чем сходство и отличие тревожных расстройств и депрессии в детском возрасте и подобных расстройств у взрослых? Что такое тревожное расстройство в связи с разлукой и фобия школы?
2. Какова степень распространенности, в целом и в зависимости от пола, различных расстройств детского возраста?
3. Опишите признаки оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения. Какие факторы способствуют возникновению этих расстройств и какие терапевтические методы используются для их коррекции?
4. Каковы симптомы расстройства, связанного с дефицитом внимания и гиперактивностью (гиперкинетического расстройства)? Какие методы лечения этого расстройства в настоящее время применяются и какова их эффективность?
5. Что такое энурез и энкопрез? Как лечатся эти расстройства?
6. Каковы симптомы и возможные причины аутизма?
7. Каковы главные цели терапии в случаях аутизма и какого вида вмешательство лучше всего помогает людям с этим расстройством?
8. Опишите различные типы умственной отсталости и обсудите причины, вызывающие их.
9. Какие условия проживания, образовательные программы, терапевтические подходы и общественные реабилитационные программы приносят наибольшую пользу людям, страдающим умственной отсталостью?
10. Какие виды психологических проблем характерны для пожилых людей и какие терапевтические методы используются для разрешения этих проблем?
«Дорогая Джоди!
Наверняка меня убьют, когда я попытаюсь добраться до Рейгана. Именно поэтому сейчас я пишу тебе письмо. Как ты уже хорошо знаешь, я тебя очень люблю. За прошедшие несколько месяцев я написал тебе десятки стихов и посланий, во мне тлела слабая надежда, что ты не останешься ко мне равнодушна... Джоди, я бы в мгновение ока отказался от этой идеи убрать Рейгана, если бы я только мог завоевать твое сердце и прожить с тобой остаток жизни, пускай даже и в полной безвестности. Признаюсь, что я иду на это сейчас просто потому, что мне не терпится произвести на тебя впечатление. Я должен сделать что-то, чтобы ты точно поняла, что я все делаю ради тебя. Принося в жертву мою свободу и, возможно, мою жизнь, я надеюсь, что ты изменишь свое представление обо мне. Я пишу это письмо, а через час отправлюсь в отель Хилтон. Джоди, я прошу тебя, пожалуйста, прислушайся к своему сердцу и по крайней мере дай мне шанс, совершив такой исторический поступок, завоевать твое расположение и любовь. Буду любить тебя вечно».
Это письмо написал Джон У. Хинкли-младший актрисе Джоди Фостер в марте 1981, отправил его и стал ждать возле отеля «Вашингтон Хилтон». Когда президент Рональд Рейган вышел из отеля, послышался выстрел. Люди из Секретной службы втолкнули Рейгана в лимузин, один из полицейских и пресс-секретарь остались лежать на мостовой. Президент был ранен, и к вечеру этого трагического дня большинство американцев увидели лицо и узнали имя невменяемого молодого человека из Колорадо.
Как мы уже видели в этой книге, психологическая дисфункция отдельного человека не возникает в изоляции. Зачастую она — результат воздействия общества; и напротив, дисфункция одного человека может повлиять на жизнь его родственников, друзей и знакомых. Случай с Джоном Хинкли со всей очевидностью показывает, что дисфункция отдельного человека может в некоторых случаях нарушить права и благополучие совершенно посторонних людей, которых больной даже не знает.
Клиницисты, как теоретики, так и практики, не проводят свою работу в изоляции. По мере того как они накапливают знания и лечат людей с психологическими проблемами, они сами воздействуют и подвергаются воздействию различных общественных институтов. Мы видели, например, как правительство регулировало применение клиницистами электрошоковой терапии, как клиницисты помогали проводить правительственную политику сокращения лечебных учреждений (деинституционализации) и как клиницисты обратили внимание общества на психологическое проблемы ветеранов вьетнамской войны.
Точно так же, как и их клиенты, профессиональные клиницисты действуют внутри социальной системы. Эта система накладывает ответственность на профессионалов и сказывается на том, как психиатры и психотерапевты выполняют свои обязанности. Чтобы оценить характер патологического поведения, мы должны понять социальную систему, в которой оно возникает, но точно так же мы должны понимать систему изучения и излечения патологического поведения человека.
Два института, вероятно, оказывают самое сильное влияние на состояние психического здоровья — это законодательная и судебная системы. Эти институты давно отвечали за рост и охрану общественного блага и прав отдельных людей. Порой между областью законодательства и психиатрией устанавливаются дружеские взаимоотношения (Bersoff et al., 1977). Специалисты этих двух сфер, например, работали вместе, защищая права и идя навстречу потребностям как отдельных людей с психологическими проблемами, так и целого общества. В другие времена одна область диктовала свои нормы другой, и взаимоотношения между ними были натянутыми.
Эти взаимоотношения имеют два отдельных аспекта. С одной стороны, профессионалы в области психиатрии зачастую играют важную роль в системе уголовного судопроизводства. Например, клиницистов могут попросить оценить психическую стабильность людей, обвиняемых в преступлениях. Дальше мы увидим, как они отвечали на этот призыв в деле Хинкли и в тысячах других уголовных дел. С другой стороны, законодательная и судебная система может регулировать некоторые аспекты заботы о психическом здоровье. Закон может, например, принудить некоторых людей пройти психиатрическое лечение помимо их воли. Кроме того, закон помогает защитить права пациентов.
<«Мы считаем, что можем избавиться от путаницы в законодательстве, если прибегнем к характерному для двадцатого века принципу решения трудных проблем: мы поручим ее решение экспертам». — Уинслейд и Росс, 1983>
Наши суды назначают преступнику наказание, которое они считают подходящим. Чтобы это сделать, они должны быть уверены, что подсудимые несут ответственность за свои преступления и в состоянии защитить себя на суде. В противном случае будет неправильно обвинять человека или наказывать его как любого другого преступника. Суды решили, что в некоторых случаях люди, страдающие от острой психической нестабильности, вероятно, не несут ответственности за свои действия или могут быть не в состоянии защищать себя в суде, поэтому их нельзя наказывать обычным образом. Несмотря на то, что окончательное заключение о психической нестабильности человека делает суд, его решение в значительной степени обусловлено мнениями профессионалов в области психиатрии.
Когда человека, обвиняемого в преступлении, признают психически нестабильной личностью, то его, как правило, посылают лечиться в психиатрическое учреждение. Этот процесс называется принудительным помещением в психиатрическую больницу (criminal commitment). В действительности есть несколько форм принудительного психиатрического лечения. При одной из них человек считается психически нестабильным во время совершения преступления и поэтому невиновным. Его могут признать невиновным вследствие психического расстройства (not guilty by reason of insanity) и привести подтверждения психиатров. Если человека признают невиновным, учитывая имеющиеся доказательства, то его отправляют в клинику, и он находится там до тех пор, пока его здоровье не улучшится, потом его выпускают.
Второй вариант принудительного лечения — человек считается психически нестабильным во время нахождения под следствием, и поэтому считается, что человек не может понимать судебные процедуры и защищать себя в суде. Снова свидетельские показания профессиональных психиатров помогают определить психологическое функционирование подсудимого.
Эти выводы о психической нестабильности вызывают многочисленные споры. Некоторым кажется, что это просто лазейки в системе закона, которые позволяют преступникам избежать наказания за свои преступления. Другие, наоборот, считают, что законодательство просто не может быть справедливым, если в нем нет смягчающих обстоятельств, таких, например, как психическая нестабильность.
Практика принудительного помещения в психиатрическую больницу отличается в разных странах, завися от действующего законодательства и системы судопроизводства. В этой главе мы изучим, как эта практика осуществляется в США. Несмотря на то, что специфические принципы и процедуры в каждой стране могут отличаться, в большинстве стран возникают те же проблемы и принимаются решения, похожие на те, о которых мы расскажем.
Принудительное помещение в психиатрическую больницу — процесс насильственной отправки в психиатрическое учреждение человека, обвиняемого в преступлении, после признания его психически нестабильной личностью.
Невиновность вследствие психического расстройства — признание человека невиновным в случае его психической нестабильности во время совершения преступления, подтвержденной психиатрами.
Тест М'Негтена — широко используемый тест определения вменяемости человека во время совершения преступления. Чтобы человека признали психически невменяемым, он должен быть не в состоянии отличить справедливое от несправедливого.
Тест на непреодолимый импульс — тест для определения способность или неспособности человека контролировать свои действия. В соответствии с ним человек, совершивший преступление в «порыве страсти», считался невменяемым и невиновным, если так показывал тест.
Принудительное лечение преступников и признание невменяемым при совершении преступления
Снова вернемся к делу Джона Хинкли. Находился ли он в состоянии умопомешательства, когда стрелял в президента? Если он был невменяемым, то несет ли он ответственность за свои действия? 21 июня 1982 года суд признал Хинкли невиновным из-за его невменяемости. Хинкли, таким образом, встал в один ряд с Ричардом Лоуренсом, маляром, застрелившим Эндрю Джексона в 1835 году, и Джоном Шренком, владельцем бара, стрелявшим в президента Рузвельта в 1912 году, задержанным по обвинению в покушении на убийство и признанным невиновным на основании невменяемости.
Важно отметить, что «невменяемость» — это юридический термин. То есть дефиниция «невменяемости», использующаяся в уголовных расследованиях, установлена законодателями, а не психиатрами. Подсудимые могут страдать психическими расстройствами, но это расстройство необязательно будет соответствовать юридическому определению умопомешательства. Современные западные определения умопомешательства основываются на деле об обвинении в убийстве Дэниела М'Негтена. В 1843 году М'Негтен убил Эдварда Драммонда, секретаря британского премьер-министра Роберта Пила, когда пытался застрелить самого Пила. Так как М'Негтен страдал явной манией преследования, присяжные сочли его невиновным на основании невменяемости. Общественность возмутило это решение суда, и бурная реакция публики вынудила британских лордов дать более четкое определение защиты подсудимого на основании умопомешательства. Эта дефиниция, известная как тест М'Негтена, утверждала, что психическое расстройство в момент совершения преступления не означает, что этот человек психически невменяем; чтобы человека признали психически невменяемым, он должен быть не в состоянии отличить справедливое от несправедливого. Федеральный суд и суды в отдельных штатах в США решили также применить этот тест.
В конце XIX века суды в некоторых штатах и федеральные суд в США, не удовлетворенные тестом М'Негтена, воспользовались еще одним тестом — тестом на непреодолимый импульс. Этот тест впервые использовался в Огайо в 1834 году, он обосновывал неспособность человека контролировать свои действия. В соответствии с ним человек, совершивший преступление в «порыве страсти», считался невменяемым и невиновным, если так показывал тест.
В течение многих лет суды штатов и федеральные суды при определении нормальности психики обвиняемого выбирали между тестом М'Негтена и тестом на непреодолимый импульс. В какой-то период времени стал очень популярным третий тест под названием тест Дэрема. Этот тест, основывавшийся на решении, принятом Верховным судом в 1954 году, просто утверждал, что человек не несет уголовную ответственность, если его «незаконный поступок был следствием психического заболевания или порока психики». Этот тест должен был обеспечить суду возможность более гибко выносить решения, однако эта гибкость оказалась во вред правосудию. Защита ссылалась на невменяемость, когда указывала на алкоголизм или наркотическую зависимость подсудимого, более того, даже на головные боли или язву желудка, считавшиеся в справочнике DSM-I психофизиологическими расстройствами.
В 1955 году Американский институт права разработал тест, сочетавший в себе отдельные черты теста М'Негтена, теста на непреодолимый импульс и теста Дэрема. В соответствии с новым тестом считалось, что человек не несет уголовной ответственности, если он в момент совершения преступления страдал психическим расстройством или пороком, мешавшим ему определить, что правильно, а что — нет, или он был не в состоянии контролировать себя и действовать в рамках закона. На какое-то время этот тест Американского института права стал самым распространенным правовым тестом на психическое расстройство. Однако после вердикта по делу Хинкли поднялась буря общественного негодования против слишком либеральных принципов этого теста, и общественность требовала установить более жесткие стандарты.
Отчасти отвечая на это негодование, Американская психиатрическая ассоциация рекомендовала в 1983 году, что человека следует признавать невиновным на основании психического расстройства только в тех случаях, когда он не может отличить правильное от неправильного в момент совершения преступления. Неспособность контролировать себя и поступать в соответствии с законом больше не являлись достаточным основанием для вывода о психическом расстройстве обвиняемого. В целом, ассоциация призывала к возвращению теста М'Негтена. Этот тест теперь используется во всех федеральных судах и в половине судов штатов (Steadman et al., 1993). Более либеральные нормы американского института права до сих пор применяются в остальных штатах, кроме Айдахо, Монтаны и Юты, в которых вина подсудимого не отменяется на основании психического расстройства. Все же, как показало исследование, более строгая дефиниция М'Негтена в действительности не снижает вероятности вынесения вердикта «невиновен» на основании признания обвиняемого психически невменяемым (Ogloff et al., 1992; Finkel, 1991, 1990, 1989).
Сильные психические расстройства, характеризующиеся спутанностью сознания, затрудняют для человека возможность отличить справедливое от несправедливого, и человек с психическим расстройством плохо контролирует свое поведение (Elliott, 1996). Поэтому неудивительно, что приблизительно две трети обвиняемых, оправданных в преступлении на основании признания их психически ненормальными, получают диагноз шизофрения (Steadman et al., 1993). Подавляющее большинство уже в прошлом подвергалось арестам, госпитализации в психиатрические больницы или и тому и другому. Около половины обвиняемых, которых признают психически ненормальными, — белые, и 86% обвиняемых, оправданных на основании умопомешательства, — мужчины. Их средний возраст — 32 года. Люди признаются невиновными на основании умопомешательства, когда обвиняются в самых разных преступлениях. Тем не менее приблизительно 65% преступлений относятся к категории наиболее жестоких (Steadman et al, 1993). Около 15% оправданных составляют обвиняемые в убийстве (см. рис. 16.1).
|
% |
Физическое нападение |
38 |
Преступления, связанные с собственностью |
18 |
Убийство |
15 |
Другие жестокие преступления |
12 |
Другие менее серьезные преступления |
10 |
Ограбление |
7 |
Рисунок 16.1. Преступления, при которых обвиняемых оправдывают на основании признания их невменяемыми. Обзор оправдательных вердиктов в восьми штатах обнаружил, что большинство подсудимых, оправданных на этом основании, обвинялись в жестоких преступлениях. (Основано на работах: Steadman et al., 1993; Callahan et al., 1991)
Тест Дэрема — официальный тест на психическое расстройство, который подтверждает, что человек находился в состоянии умопомешательства в момент совершения преступления, если его поступок обусловлен психическим расстройством или пороком.
Тест американского института права — официальный тест, подтверждающий, что человек был невменяемым во время совершения преступления, если из-за психического расстройства человек не мог отличить хорошего от плохого или не мог сопротивляться неконтролируемому импульсу, призывающему его к действию.
<Вопросы для размышления. В некоторых штатах защита должна подтвердить, что подсудимый невиновен вследствие невменяемости, а в других сторона обвинения должна доказать, что подозреваемый не является психически больным. Какое бремя доказывания можно считать более разумным? При использовании какого бремени доказывания подсудимого с большей вероятностью оправдают на основании того, что он психически болен?>
Крупным планом
Психические заболевания и большая политика
Во время президентских кампаний 1992 и 1996 годов независимый кандидат Росс Перо был назван «эмоционально неуравновешенным» некоторыми из своих противников. Перо отреагировал на это замечание с юмором и даже использовал в своей рекламной кампании песню Уилли Нельсона «Сумасшедший». Стратегия выяснения психологической стабильности политических оппонентов не нова. В бывшем Советском Союзе, например, многих политических противников помещали в психиатрические больницы, чтобы просто избавиться от них.
Политически мотивированные ярлыки часто использовались в середине XIX века, когда в США разгорелись споры о рабстве. Так, те, кто одобрял рабство, часто нападали в прессе на Авраама Линкольна и называли его «безумным» за его позицию противника рабства. Кроме того, многие люди, даже те, кто сами были против рабства, боялись радикальных аболиционистов и называли их психически несбалансированными, обвиняя за беспорядки в стране.
Суд над аболиционистом Джоном Брауном сделал эту тему особенно актуальной. Браун, белый противник рабства, сформировал небольшой отряд из негров и белых американцев и напал на федеральный арсенал с оружием в Харперс-Ферри в Виргинии. Его схватили через два дня и обвинили в убийстве и измене. Многие из сторонников Брауна, в том числе его собственные адвокаты, призывали его просить о признании невиновности на основании психического расстройства и таким образом избежать смертного приговора. Некоторых его сторонников-аболиционистов оскорбило предположение, что поступки Брауна продиктованы безумием, и сам Браун гордо подтвердил, что он психически нормалей. Браун был осужден и казнен.
<«Последние мгновения жизни Джона Брауна». На картине Томаса Говендена, 1884, изображено, как ведут на казнь знаменитого аболициониста.>