Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

Другая группа проблем, связанных с развитием, — это расстройства коммуникативных навыков (АРА, 1994). Дети с фонологическим расстройством (phonological disorder) не могут научиться правильно произносить звуки в том возрасте, когда другим детям это обычно удается, и их речь часто похожа на лепет младенца. Те, кто страдает экспрессивным расстройством речи, испытывают затруднения при выражении своих мыслей и чувств средствами языка. Они с трудом запоминают новые слова, регулярно укорачивают предложения или очень медленно развивают языковые навыки. Дети со смешанным рецептивно-экспрессивным расстройством речи (mixed receptive / expressive language disorder) испытывают трудности как при понимании речи других, так и при использовании речи для выражения собственных мыслей и чувств. Те, кто страдает от заикания, проявляют нарушения нормальной плавности и синхронности речи. Они могут повторять, затягивать звуки, вставлять лишние звуки, делать паузы внутри слов или произносят слова с большим физическим напряжением.

И, наконец, у детей с расстройствами координации движений (developmental coordination disorder) координация моторной деятельности намного ниже, чем у других детей того же возраста (АРА, 1994). Юные жертвы этого расстройства выглядят неуклюжими и очень медленно усваивают такие навыки, как завязывание шнурков, застегивание пуговиц на рубашках или молний на брюках. Дети более старшего возраста, страдающие этим расстройством, могут испытывать большие затруднения при собирании головоломок, построении моделей, игре в мяч, письме или печатании на клавиатуре.

Работы, посвященные данной теме, связывают перечисленные здесь разнообразные расстройства с генетическими дефектами, родовыми травмами, отравлением свинцом, неправильным питанием, сенсорными или перцептивными нарушениями и плохим обучением (Erickson, 1997; Gelfand et al., 1982). Однако каждая из этих гипотез недостаточно поддержана специальными исследованиями, и точные причины таких расстройств развития пока неизвестны. Некоторые из этих расстройств поддаются лечению специальными методами (Merzenich et al., 1996). Например, специальные методы обучения чтению (reading therapy) хорошо помогают при легкой форме расстройства чтения, а занятия с логопедом способны почти полностью устранить дефекты речи в большинстве случаев фонологических расстройств (Merzenich et al., 1996). Более того, некоторые расстройства иногда исчезают до достижения зрелого возраста без всякого терапевтического вмешательства.

Причисление проблем с обучением, коммуникацией и координацией к психологическим расстройствам очень спорно. Многие клиницисты рассматривают их как чисто образовательные и социальные проблемы, которые нужно адресовать школе и семье. Однако составители справочника DSM-IV приводят довод, что нарушение нормальных функций, вызываемое данными расстройствами, и их частая связь с другими психологическими проблемами оправдывают включение их в специальную клиническую классификацию (Mishna, 1996). Особенного внимания заслуживают работы, которые обнаруживают существование повышенного риска депрессии и даже самоубийств среди подростков, испытывающих определенные проблемы этого типа, в особенности среди страдающих расстройствами навыков обучения (Huntington & Bender, 1993).

<Вопросы для размышления. В прошлом о ребенке с одним из описанных расстройств могли просто сказать, что он плохо умеет читать, или неуклюжий, или еще что-нибудь подобное. Каковы преимущества классификации таких проблем как клинических расстройств? Могут ли быть также и недостатки в таком взгляде? Должны ли эти нарушения включаться в справочник DSM-IV в качестве психических расстройств?>

Резюме

Аутизм и умственная отсталость — это расстройства, которые начинают проявляться в раннем детстве и продолжаются, как правило, всю жизнь.

Аутизм. Люди, страдающие аутизмом, очень слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, склонны к чрезвычайно ригидному поведению и повторяющимся действиям. Они могут демонстрировать, например, настойчивые требования единообразия (perseveration of sameness), исключительную привязанность к каким-нибудь предметам, самостимулирующее поведение и самоповреждающие действия. Ведущие подходы к объяснению этого расстройства указывают на когнитивные нарушения, такие как неспособность выработать теорию разума, и биологические аномалии, такие как аномальное развитие мозжечка. Терапия в случаях аутизма направлена на то, чтобы помочь таким людям адаптироваться к их окружающей среде. Хотя никакой терапевтический подход не способен полностью изменить аутистическую схему, некоторые из них, а именно бихевиоральная терапия, тренировка навыков коммуникации, обучение родителей и интеграция в общество, показали себя очень действенными методами реабилитации.

Умственная отсталость. Люди, страдающие умственной отсталостью, по своим интеллектуальным и адаптивным способностям находятся много ниже среднего уровня. Легкую умственную отсталость, наиболее распространенный тип умственной отсталости, связывают в основном с психологическими и социокультурными факторами, такими как малостимулирующие, не отвечающие требованиям развития отношения между детьми и родителями и недостаток обучения в раннем детстве. Причинами средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости являются, в первую очередь, биологические факторы, хотя люди с таким уровнем умственных способностей также очень подвержены влиянию своего семейного и социального окружения. Основные биологические причины умственной отсталости — хромосомные аномалии, метаболические расстройства, определенные проблемы во время внутриутробной жизни, неблагоприятные условия при родах, а также определенные болезни и травмы в раннем детстве.

Сегодня реабилитационные программы для людей с умственной отсталостью стараются обеспечить комфортабельную и стимулирующую среду для проживания таких людей либо у них дома, в кругу их собственной семьи, либо в небольших специализированных интернатах и групповых домах, следующих принципам нормализации. Важными аспектами реабилитации являются также соответствующее уровню их способностей образование, помощь в разрешении психологических проблем и программы, организующие подготовку в таких областях человеческой жизни, как социальные взаимодействия, сексуальные отношения, брак, воспитание детей и профессиональные занятия.

Расстройства пожилого возраста.

Пожилой возраст, так же как и детство, несет с собой свои уникальные требования, огорчения и биологические изменения. Таким образом, вместе с наступающей или приближающейся старостью появляются и некоторые свойственные ей психологические расстройства. Пожилым в нашем обществе, по определению, считается возраст после 65 лет. В Соединенных Штатах более 33 миллионов людей старше 65 лет, их доля сегодня достигает 13% от всего населения, и их число, по сравнению с 1900 годом, увеличилось в И раз (Hobbs, 1997) (рис. 15.5). Количество пожилых женщин относится к количеству пожилых мужчин, как три к двум.

Старея, люди встречаются со множеством физиологических, психологических и социокультурных перемен. Они становятся более подверженными болезням и травмам и часто испытывают стресс вследствие утраты — потери супруга, друзей, взрослых детей, необходимости отказаться от прежних видов деятельности и прежних ролей. Многие также утрачивают ощущение цели в жизни после того, как им приходится уйти на пенсию. Даже с любимыми домашними животными и вещами им иногда приходится расставаться (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Стрессы, которые испытывают пожилые люди, не обязательно приводят к психологическим проблемам (Schultz & Heckhausen, 1996). На самом деле некоторые пожилые люди используют такие ситуации для того, чтобы больше узнавать о самих себе и расти. Однако у других стрессы, свойственные пожилому возрасту, выливаются в психологические расстройства (Banerjee & Macdonald, 1996). Исследования показывают, что 50% пожилых людей нуждаются в психологической помощи (MacDonald & Schnur, 1987), и при этом менее 20% сегодня действительно получают такую помощь. В настоящее время менее 4% всех клинических врачей работают преимущественно с пожилыми пациентами (Sleek, 1996).

Рисунок 15.5. На подъеме. Количество людей старше 65 лет в Соединенных Штатах в течение XX века увеличилось в 11 раз. Доля пожилых людей среди населения увеличилась с 4% в 1900 году до 12,5% в 1994 году, а в 2030 году, согласно прогнозам, достигнет 20% (Hobbs, 1997; AARP, 1990).

Психологические проблемы пожилых людей можно разделить на две группы. Одна группа включает расстройства, которые могут наблюдаться в любом возрасте, но часто бывают тесно связаны с процессами старения в том случае, когда появляются у пожилых людей. Сюда входят расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. К другой группе относятся расстройства, которые особенно широко распространены именно среди пожилых людей, такие как делирий и деменция.

Расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

Депрессия — наиболее распространенная психологическая проблема людей старшего возраста. Как и в случае с Роуз Эшби, женщиной, рассказ о которой открыл эту главу, депрессия особенно часто поражает пожилых людей, недавно переживших какую-либо травму, например потерю супруга или серьезную физическую болезнь. Общее число страдающих от депрессии пожилых людей достигает 20% (Koenig & Blazer, 1992; Blazer, 1990). Выше всего эта доля среди пожилых женщин (Fernandez et al., 1995).

В некоторых специальных исследованиях высказывается предположение, что депрессия у пожилых людей повышает их шансы заполучить серьезные проблемы в области физического здоровья. Например, у страдающих от депрессии пожилых людей с повышенным кровяным давлением инсульт случается приблизительно в три раза чаще, чем у пожилых людей с той же физиологической проблемой, но не страдающих от депрессии (Simonsick et al., 1995). Согласно другим данным, пожилые люди, испытывающие депрессию, медленнее оправляются после инфаркта, у них хуже срастаются кости после перелома бедра, они дольше выздоравливают от пневмонии и других заболеваний (Goleman, 1995).

<Исполнившаяся мечта. Оставаться активным, стремиться к собственным целям и искать стимуляции — вот ответ на вопрос о том, как справляться с жизнью и получать от нее удовольствие, особенно в пожилом возрасте. В 1997 году бывший президент США Джордж Буш исполнил свою мечту, совершив затяжной прыжок с парашютом с самолета с высоты 3750 метров над пустыней. Он мечтал сделать это со времени Второй мировой войны, когда он вынужден был прыгнуть с парашютом с торпедного бомбардировщика, на котором тогда служил. После прыжка взволнованный Джордж Буш сказал, что это было то, «что он будет помнить всю оставшуюся жизнь».>

Как и более молодым взрослым, пожилым людям, страдающим от депрессии, может помочь когнитивная терапия или антидепрессанты, или комбинация этих двух подходов (Zisook & Downs, 1998; Reynolds et al., 1997). От 50 до 65% страдающих депрессией пожилых пациентов после такой терапии испытывают улучшение. Кроме того, успешно применяется метод групповой терапии (Finkel, 1991).

<Вопросы для размышления. Теоретики-клиницисты считают, что старение не обязательно всегда должно быть связано с депрессией, тревожными расстройствами или некоторыми другими психологическими проблемами. Какое отношение к жизни, какая подготовка и какие виды деятельности могут помочь человеку встретить старость с покоем на душе и даже с удовольствием?>

Тревожные расстройства также часто встречаются у пожилых людей. Обзоры показывают, что особенно распространено в этой группе населения генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder), от которого страдают около 7% престарелых членов общества (Flint, 1994). Однако на самом деле число пожилых людей, страдающих тревожными расстройствами, может быть больше, чем указывает статистика (Schneider, 1996; Sleek, 1996). Как сам человек, так и его врач могут принимать физиологические симптомы тревоги, такие как сильное сердцебиение и потливость, за признаки физического заболевания.

<«Сколько добродушия и юмора требуется для выполнения этой отвратительной работы — старения». — Зигмунд Фрейд, 1935>

Для лечения тревожных расстройств у пожилых людей часто используются некоторые формы психотерапии (McCarthy et al, 1991). Многие также принимают медикаменты, снижающие чувство тревоги, особенно бензодиазепины (benzodiazepines), хотя тем, кто страдает обсессивно-компульсивными расстройствами, все чаще, как и более молодым пациентам, прописывают повышающие уровень серотонина антидепрессанты, такие как флуоксетин (fluoxetine) (Prozac) (Jenike, 1991).

Злоупотребление алкоголем, а также другие формы злоупотребления психоактивными веществами — еще одна проблема многих людей преклонного возраста, хотя в настоящее время данное расстройство у людей старше 60 лет наблюдается реже (Graham et al., 1996). Тем не менее в каждом взятом году от 3 до 5% пожилых людей, преимущественно мужчин, страдают от расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Helzer et al., 1991; Maddox, 1988). Ученые часто отделяют заядлых любителей выпить пожилого возраста, которые испытывали значительные проблемы, связанные с алкоголем, в течение многих лет, возможно, с возраста тридцати или сорока лет, от тех, кто начал много пить только после пятидесяти или шестидесяти лет. Последние, как правило, начинают злоупотреблять алкоголем в качестве реакции на негативные события и обстоятельства, сопровождающие старение, такие как смерть супруга или уход на пенсию. Пожилых людей, злоупотребляющих алкоголем и зависимых от алкоголя, лечат в основном так же, как и более молодых взрослых людей (см. главу 10), используя такие методы, как детоксикация (detoxication), антабус (antabuse), помощь организации Анонимных Алкоголиков (АА) и когнитивно-поведенческая терапия.

Самая распространенная среди пожилых людей проблема, связанная с химическими веществами, — это неправильное применение прописанных врачом лекарств (Graham et al., 1996). Чаще всего это происходит неумышленно. Пожилым людям выписывают в два раза больше рецептов, чем более молодым взрослым, а четвертая часть пожилых людей принимают по три или более видов лекарств ежедневно (Lipton, 1988). Таким образом, для них существует более высокий риск ошибиться или перепутать лекарства (Salzman et al., 1995). Сегодня врачи и фармацевты стараются упростить лекарственную схему для пожилых пациентов и тщательнее разъяснять пожилым людям, как правильно принимать лекарства, давая четкие указания и рассказывая, как следить за возможным появлением нежелательных эффектов (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Крупным планом

Долгожители

Клиницисты полагают, что старение не всегда неизбежно должно сопровождаться психологическими проблемами. Также не очевидно, что оно всегда должно сопровождаться физическими болезнями. Когда ученые недавно исследовали людей старше 95 лет — тех, кого часто называют «долгожителями», — они были очень удивлены, обнаружив, что эти люди, в среднем, более здоровы, более подвижны и обладают более ясным мышлением, чем люди в возрасте от восьмидесяти до девяноста лет (Perls, 1995). Многие из таких стариков до сих пор работают, сексуально активны и способны получать удовольствие от развлечений в компании и от искусства.

Некоторые ученые полагают, что люди, которые живут так долго, несут в себе особенные гены «долгой жизни», делающие их устойчивыми по отношению к смертельным и калечащим человека болезням (Perls, 1995). Сами старики часто указывают па позитивное умонастроение и привычки, способствующие долгой жизни, — здоровое питание, регулярные физические упражнения, отказ от курения.

<Вопросы для размышления. Люди столь пожилого возраста часто производят впечатление очень уравновешенных людей. Является ли их позитивное умонастроение причиной их жизненной устойчивости или, наоборот, исключительное здоровье делает их более счастливыми? Почему сами «старейшие из старых» часто приписывают свою долгую активность психологическим факторам, тогда как ученые, по-видимому, предпочитают биологические объяснения?>

<Джон Пэриш, 104-летний знахарь, живущий в Долине Статуй, в штате Аризона.>