Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

В Соединенных Штатах профессиональный тренинг не всегда доступен людям с тяжелыми психологическими нарушениями (Drake et al., 1996). Некоторые исследования находят, что лишь 25% таких людей трудоустроены, менее 10% работают вне специальных мастерских (MRI, 1998; Mulkern & Manderscheid, 1989).

Недостаточность общественной терапии

Ясно, что эффективные общественные программы могут помочь людям с шизофренией оправиться от болезни. Однако менее половины людей, страдающих шизофренией, имеют доступ к соответствующим службам психического здоровья. На самом деле, ежегодно почти 40% людей с этим заболеванием не удается получить вообще какое-либо лечение (Torrey, 1997; Regier et al., 1993). Основными причинами этого являются два фактора: плохая координация служб и нехватка служб.

Плохая координация служб. Зачастую различные службы психического здоровья в обществе не связаны друг с другом (Leshner et al., 1992). Например, терапевт в общественном центре психического здоровья может не знать об открытии неподалеку промежуточного дома. К тому же в пределах одного учреждения пациенту не всегда удается контактировать с одними и теми же сотрудниками. Еще одна проблема заключается в плохой коммуникации между государственными больницами и общественными центрами психического здоровья (Torrey, 1997; Leshner et al., 1992). Иногда общественные службы даже не информируются о выписке пациента из больницы.

<Возвращение к работе. Специальные мастерские, как эта в нью-йоркском Фонтанном доме, предоставляет рабочий тренинг и независимость в работе и учебе, дает самоуважение и социальные навыки.>

В связи с этим неудивительно, что все большее число общественных терапевтов становятся кейс-менеджерами для людей с шизофренией (Wolff et al., 1997). Как социальные терапевты, описанные выше, они предлагают терапию и совет, учат решать проблемы и вырабатывают социальные навыки и удостоверяются в том, что медикаменты принимаются правильно. Кроме того, они помогают связываться с доступными общественными службами, служат гидами клиентов в общественной системе и, что, возможно, важнее всего, помогают клиенту защищать свои права. Сейчас многие специалисты считают, что эффективная работа кейс-менеджеров является ключом к успеху общественной программы (Dozier, 1996).

Кейс-менеджер — общественный терапевт, предлагающий весь спектр услуг людям с шизофренией или иными тяжелыми заболеваниями, включая терапию, советы, медикаменты, руководство и защиту прав.

Нехватка служб. Количество общественных программ, доступных людям с шизофренией, удручающе невелико.

Приблизительно 800 общественных центров психического здоровья, существующие сейчас в Соединенных Штатах, являются лишь одной третью от запланированного в начале 1960-х годов числа. Промежуточных домов и специальных мастерских тоже не хватает.

Вызывает беспокойство и то, что существующие общественные центры психического здоровья зачастую не могут обеспечить надлежащие услуги людям с тяжелыми заболеваниями. Они имеют тенденцию направлять свои усилия и деньги на людей, страдающих менее тяжелыми расстройствами, как, например, тревожное расстройство или трудности в социальной адаптации. Лишь небольшая доля пациентов, получающих помощь общественных центров психического здоровья, страдают от шизофрении (Torrey, 1997, 1988; Rosenstein et al., 1990. 1989).

Отчего же настолько не хватает служб для людей с шизофренией? Во-первых, оказывается, что большинство специалистов по душевному здоровью попросту предпочитают работать с людьми, чьи проблемы менее тяжелые и более кратковременны (Lee et al., 1993; Harding et al., 1992). Во-вторых, люди часто протестуют против существования по соседству от них подобных общественных программ (Leshner et al., 1992). Но возможно, что основной причиной нехватки общественной помощи являются экономические причины. С одной стороны, теперь людям с психологическими расстройствами уделяется большая, по сравнению с прошлым, часть общественных фондов (Torrey, 1997, 1988; Redick et al., 1992). С другой стороны, довольно незначительная часть этих новых поступлений доходит до общественных лечебных программ для людей с тяжелыми заболеваниями. Большая часть их уходит на ежемесячные платежи, такие как социальное обеспечение по инвалидности, обслуживание людей с психическими расстройствами в интернатах и больницах общего типа, социальные услуги для людей с нарушениями меньшей тяжести (Torrey, 1997, 1988; Stein, 1993). На сегодняшний день финансовое обеспечение общественного лечения для людей с долговременными тяжелыми заболеваниями часто ложится в основном на органы местного самоуправления и местные организации, а не на федеральное правительство или правительство штатов, а местным ресурсам не под силу справиться с этой проблемой.

Последствия неадекватности общественной терапии. Что происходит с людьми, страдающими шизофренией, которым общество не предоставляет необходимые услуги и семьи которых не имеют возможности получить личную терапию? Как мы видели, большое число их не получают никакого лечения вообще; многие другие проводят некоторое время в государственных больницах и выписываются оттуда преждевременно, часто без соответствующего последующего лечения (Torrey, 1997; Torrey et al., 1988).

<«Деинституциализация не работает. Мы просто поменяли места. Вместо того чтобы находиться в больнице, люди находятся в тюрьме. Неразбериха во всей системе, и о психически больном человеке думают в последнюю очередь». — Тюремный чиновник, Огайо, 1992>

Многие из людей с шизофренией возвращаются в свои семьи, получают медикаменты и, может быть, эмоциональную и финансовую поддержку, но мало чего иного в терапевтическом отношении. От 5 до 15% поступают в альтернативные учреждения, такие как интернаты или санатории для выздоравливающих, где они получают только попечение в условиях ограничения свободы и медикаменты (Torrey, 1997; Smyler, 1989). Около 35% размещается в гостиницах, предоставляющих однокомнатные номера, в пансионах или меблированных комнатах, обычно в заброшенной старой части города. Они живут на государственное пособие по инвалидности (Barker et al., 1992), и многие проводят все свои дни, бродя по соседним улочкам. Вот почему иногда говорят, что люди с шизофренией «выброшены» в обществе, как когда-то они были «складированы» в учреждениях.

Наконец, большое число людей с шизофренией стали бездомными (Adams et al., 1996; Susnick & Belcher, 1995). В Соединенных Штатах от 350 000 до 1 миллиона бездомных людей, и приблизительно треть из них, несомненно, страдают тяжелыми психическими заболеваниями, обычно шизофренией (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Многие такие люди были выписаны из больниц. Другие являются молодыми людьми, которые вообще не были госпитализированы. Некоторым из них посчастливилось, и они нашли койки в общественных приютах. Другие 150 000 человек с тяжелыми психическими расстройствами оказались в тюрьмах, поскольку заболевание привело их к нарушению закона (Torrey, 1997; DeAngelis, 1994). Ясно, что деинституционализация и общественное движение за психическое здоровье не оправдали ожиданий этих людей, и многие из них говорили, что на самом деле чувствовали облегчение, когда у них возникала возможность вернуться к жизни в больнице (Drake & Wallach, 1992).

<Психологические заметки. Окружная тюрьма Лос-Анджелеса, где 3300 из 21 тысячи заключенных ежедневно нуждаются в службах психического здоровья, сейчас фактически является самым большим психиатрическим учреждением в Соединенных Штатах (Torrey, 1997; Grinfeld, 1993).>

Сцены из современной жизни

Завершая цикл

За последние три десятилетия пациенты с шизофренией перебрались из психиатрических больниц, где получали плохое лечение, в общество, где многие вообще не получают никакого лечения. Е. Фуллер Торрей (Fuller Torrey), один из основных защитников таких людей в клинической области, описывает высшую иронию в этом трагическом положении дел.

Три четверти века... отделение Манхэттенской государственной больницы [обслуживало] пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Затем, так как освобождалось все больше коек, в 1970-х годах здание стало ненужным, и оно было передано городу Нью-Йорку, который открыл его снова в 1981 году как общественный приют (Приют Плакальщицы) для бездомных людей...

В 1990 году Приют Плакальщицы давал кров 800 бездомным. По крайней мере 40% их были психически больны, и многие ранее были пациентами Манхэттенской государственной больницы. Один мужчина, страдающий шизофренией, жил в Приюте Плакальщицы в течение семи лет и столько же времени он был там ранее, когда приют являлся больницей... [Разница в том, что] Приют Плакальщицы просто приют, и не может оказывать психиатрическую помощь, в которой нуждаются многие из его обитателей. Приют Плакальщицы не единственный в своем роде... Для многих бездомных это похоже на возвращение домой (Torrey 1997, р. 23-24).

<Вопросы для размышления. Как могут пациенты реагировать на то, что они вернулись в то же место, где содержались годами раньше, в совершенно других обстоятельствах? Мог ли быть Приют Плакальщицы, где работают квалифицированные и гуманные Добровольцы Америки, лучше в терапевтическом отношении, чем старая государственная больница?>

Перспективы общественной терапии

Несмотря на эти очень серьезные трудности, правильная общественная помощь показала свой потенциал для людей, восстанавливающихся после шизофрении, так что и клиницисты, и многие правительственные чиновники продолжают настаивать на расширении общественных служб. В последние годы федеральное правительство создало специальные комиссии, задачей которых стало отыскание более эффективных способов удовлетворения потребностей людей с тяжелыми нарушениями федеральным правительством, штатами и местными организациями (Leshner et al., 1992).

Другим важным шагом было создание групп национального влияния, направленных на улучшение общественной терапии (Torrey, 1997; Rosensten et al, 1989). Одна из них, Национальный Альянс для Душевнобольных, начала свою деятельность в 1979 году и состояла тогда из 300 человек. Теперь в ее рядах 160 тысяч человек в 1100 отделениях (NAMI, 1997). Имея в своем составе в основном членов семей людей с тяжелыми психическими расстройствами (особенно с шизофренией, биполярными расстройствами и большим депрессивным расстройством), эта группа стала значительной силой воздействия на законодательные органы штатов и оказала давление на общественные центры психического здоровья, чтобы они предоставляли лечение большему числу людей с шизофренией и другими психотическими расстройствами (табл. 12.3).

На сегодняшний день в странах всего мира общественная терапия является основной частью лечения людей, восстанавливающихся после шизофрении (Dencker & Dencker, 1995; Fog, 1995). Некоторые страны, приняв к сведению ошибки деинституциализации в Соединенных Штатах, создали лучше организованные и более успешные общественные программы (Perris, 1988). И в Соединенных Штатах, и за границей разнообразная и координированная общественная терапия представляется важной частью решения проблемы шизофрении.

Таблица 12.3. Список психотических расстройств

Резюме

Многие годы все попытки лечения шизофрении приносили лишь разочарование. Это заболевание все еще тяжело поддается лечению, но сегодня терапевты достигают больших успехов, чем в прошлом.

Лечение в условиях стационара. Более чем половину двадцатого века основное лечение шизофрении заключалось в госпитализации и попечении в условиях ограничения свободы. В 1950-х годах были разработаны два новых подхода к лечению в больницах: терапия средой и программа жетонной системы. Они часто приводили к улучшению состояния больных, особенно помогали пациентам заботиться о себе и повышали самооценку.

Антипсихотические препараты. Открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии шизофрении. Сегодня они практически всегда являются частью лечения. Ученые считают, что эти препараты, по крайней мере традиционные средства, действуют путем снижения чрезмерной активности допамина в мозге. Тем не менее традиционные антипсихотические препараты могут также вызывать драматические побочные эффекты, в частности, двигательные нарушения. Один из побочных эффектов, тардивная дискинезия, может развиваться после того, как люди долгое время принимали препарат. Недавно были разработаны атипичные антипсихотические препараты, которые оказались более эффективными, чем традиционные средства, и которые реже вызывают побочные эффекты.

Психотерапия. Сейчас психотерапия часто успешно используется в сочетании с антипсихотическими препаратами. Наиболее действенными ее формами являются инсайт-ориентированная терапия, семейная терапия и социотерапия.

Общественный подход. Общественный подход к лечению шизофрении был разработан, когда политика деинституциализации привела к массовому исходу сотен тысяч пациентов из государственных учреждений в общество. Среди ключевых элементов эффективных программ общественной помощи находятся: координация услуг, предоставляемых пациентам общественным центром психического здоровья, кратковременная госпитализация, дневные центры, промежуточные дома и профессиональный тренинг. Тем не менее качество и финансирование общественной помощи людям с шизофренией являются недостаточными по всем Соединенным Штатам, часто приводя к синдрому «вращающейся двери». Одним из результатов является то, что многие люди с шизофренией стали бездомными или попали в тюрьму.

Подводя итоги.

Шизофрения, одно из самых странных и пугающих заболеваний, интенсивно изучалась на протяжении всего XX века. Однако только с момента открытия антипсихотических препаратов клиницисты смогли пролить свет на причины его возникновения.

Как и в случае большинства других психологических расстройств, ученые теперь считают, что шизофрения любой формы, возможно, является результатом сочетания факторов. В то же время исследователи были куда более успешны в определении ее биологических причин, чем в выявлении психологических и социокультурных факторов.

В то время как специалисты в области биологии выделили специфические гены, нарушения биохимии мозга и его структуры и даже вирусные инфекции, психологические и социокультурные исследования смогли указать только на основные факторы, такие как конфликт в семье и влияние диагностического клейма. Понятно, что исследователи должны определить психологические и социокультурные факторы более четко, если мы хотим полностью разобраться в этом заболевании.

Картина терапии шизофрении также улучшилась в последние годы. После многих лет разочарования и неудач клиницисты обладают теперь арсеналом средств против этого заболевания — медикаменты, программы лечения в условиях стационара, психотерапия и общественные программы. Было ясно, что антипсихотические препараты при шизофрении открывают путь к выздоровлению, но в большинстве случаев нужны и другие виды терапии, поддерживающие в течение всего процесса восстановления. Должны использоваться сочетания различных подходов, чтобы лучше удовлетворять особенные нужды каждого человека в отдельности.

Эта область исследований и практики напомнила клиницистам о важном уроке: не имеет значения, насколько изучена биологическая основа, строго биологический подход к психологическим заболеваниям чаще всего ошибочен. В основном благодаря базе биологических перспектив сотни тысяч пациентов с шизофренией и с другими тяжелыми психическими расстройствами были выпущены в общество в 1960-х годах. На психологические и социокультурные потребности этих людей внимание практически не обращалось, и многие из них и поныне бьются в тисках своей патологии. Клиницисты должны помнить этот урок, особенно в нынешней обстановке, когда правительство и органы здравоохранения зачастую рекомендуют использовать медикаменты как единственное средство лечения психологических проблем.

Когда Крепелин на стыке столетий впервые описал шизофрению, он указал, что какие-то улучшения в состоянии наблюдались лишь у 13% его пациентов. Сегодня, даже при нехватке общественной терапии, улучшения состояния больных шизофренией наблюдаются намного чаще (Eaton et al., 1992; Ram et al., 1992). Очевидно, что клиническая сфера достигла заметного прогресса со времен Крепелина, но останавливаться еще рано. Неприемлемо то, что большинство людей с этим заболеванием испытывают незначительное (или вообще не испытывают) эффективное общественное вмешательство, которое было разработано, еще хуже то, что десятки тысяч остались без крова. Теперь на специалистах в клинической сфере и на общественных чиновниках лежит обязанность удовлетворять потребности всех людей с шизофренией.

Ключевые термины

Шизофрения

Психоз

Теория «нисходящего дрейфа»

Позитивный симптом

Бред

Формальное расстройство мышления

Речевая спутанность

Неологизм

Персеверация

Рифмование

Галлюцинация

Эмоциональная неадекватность

Негативный симптом

Алогия

Бедность речи

Эмоциональная тупость

Эмоциональное уплощение

Абулия

Социальная изоляция

Психомоторный симптом

Кататония

Продромальная фаза

Активная фаза

Резидуальная фаза

Функционирование в преморбиде

Дезорганизованная шизофрения

Кататоническая шизофрения

Параноидная шизофрения

Недифференцированный тип шизофрении

Резидуальный тип шизофрении

Тип I шизофрении

Тип II шизофрении

Предрасположенность к стрессу

Конкордатные близнецы

Генетическая связь

Молекулярная биология

Допаминовая гипотеза

Антипсихотические препараты

Фенотиазины

Антигистамин

Болезнь Паркинсона

L-dopa

Амфетаминовый психоз