Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

Несмотря на эффективность жетонной системы, некоторые клиницисты высказали сомнения в ее этической и юридической сторонах. Для того чтобы жетонная система была эффективной, администраторы должны контролировать важные награды в жизни человека, возможно, включая самые основные, такие как еда и удобная постель. Но разве в жизни не существуют вещи, на которые имеют право все человеческие существа? Теперь решением суда установлено, что пациенты действительно имеют определенные основные права, которые клиницистам нельзя нарушать, вне зависимости от позитивных целей терапевтической программы. Они имеют право на еду, на место для хранения вещей и на мебель, равно как на свободу движений (Emmelkamp, 1994).

Кроме того, клиницисты еще и оспаривают качество улучшений, достигнутых с помощью программ жетонной системы. Действительно ли бихевиористы изменяют психотическое мышление и восприятие пациентов или же они просто улучшают способность пациентов имитировать нормальное поведение?

Этот вопрос был поднят в связи с клиническим случаем мужчины средних лет по имени Джон, бредовые идеи которого заключались в том, что он считал себя правительством Соединенных Штатов. Что бы он ни говорил, он говорил от имени правительства. «Мы рады видеть Вас... В нашей работе нужны такие люди, как Вы... Мы ведем нашу деятельность в теле Джона». Когда отделение больницы, где был Джон, перешло на жетонную систему, персонал указывал на его бредовые заявления и требовал, чтобы он правильно называл себя, если желает получать жетоны. Через несколько месяцев программы жетонной системы Джон перестал представляться правительством. Когда у него спрашивали его имя, он отвечал: «Джон». Хотя персонал больницы, как можно понять, радовали его успехи, у Джона существовало иное мнение на этот счет. В частной беседе он сказал:

Мы устали от этого. Каждый проклятый раз, когда мы желаем выкурить сигарету, нам приходится проходить через это дерьмо. «Как тебя зовут?.. Кто хочет сигарету?.. Где находится правительство?» Сегодня нам ужасно хотелось курить, и мы отправились к Симпсон, этой проклятой медсестре, и нам пришлось ее слушаться. «Скажи мне свое имя, если ты хочешь сигарету Как тебя зовут?» Конечно, мы сказали: «Джон». Нам нужны были сигареты. Если бы мы сказали правду — никаких сигарет. Но у нас нет времени на эту чепуху. Нам нужно заниматься делами, международными делами, менять законы, набирать персонал. А эти люди играют в свои игры (Comer, 1973).

Критики бихевиористского подхода доказывали, что Джон не расстается с бредом, следовательно, остается в таком же психотическом состоянии, как и раньше. Тем не менее бихевиористы утверждали, что суждения Джона об изменениях в его поведении впоследствии улучшились.

Программы жетонной системы теперь не так распространены, как ранее (Glynn, 1990), но они все еще используются во многих психиатрических больницах, обычно в сочетании с медикаментами (Emmelkamp, 1994). Жетонная система также применялась при других клинических проблемах, включая задержку умственного развития, делинквенцию и гиперактивность, равно как и в других областях, например, в образовании и в коммерческой деятельности.

Крупным планом

Лоботомия: как это могло произойти?

В 1949 году статья в New York Times объявила о появлении медицинской процедуры, которая представлялась обещающей надежду больным тяжелыми психическими расстройствами, людям, для которых никакое будущее не казалось возможным за пределами переполненных государственных психиатрических учреждений:

«Ипохондрики не думают больше, что скоро умрут, люди с суицидальными наклонностями нашли жизнь приемлемой, страдающие манией преследования забыли об интригах воображаемых заговорщиков. Префронтальная лоботомия, как называется эта операция, стала возможной благодаря локализации страхов, ненависти и инстинктов (в префронтальной коре мозга). Из этого следует, что Нобелевская премия в области медицины должна быть разделена Гессом и Моницем. Для хирургов теперь операция на мозге не сложнее удаления аппендикса».

Сейчас мы знаем, что лоботомию нельзя назвать чудесным средством. Будучи далекой от «исцеления» людей, эта операция приводила в состояние изоляции, оглушенности и даже ступора тысячи и тысячи людей. Первая лоботомия была произведена португальским нейропсихиатром Игесом Моницем в 1935 году. Его специфическая операция, называемая префронтальной лоботомией, состояла в просверливании двух отверстий по сторонам черепа и во внедрении инструмента, имеющего сходство с пешней, в ткань мозга с целью перерезать или повредить нервные волокна.

Мониц считал, что тяжелое нарушение мышления можно исправить, перерезав нервные пути, по которым неверные мысли передаются из одной части мозга в другую. В 1940-х годах Вальтер Фриман и его коллега Джеймс Уоттс разработали второй способ операции на головном мозге для лечения душевнобольных, названный трансорбитальной лоботомией, при которой хирург вводил в мозг пациента иглу через глазницу и вращал ею, чтобы разрушить ткань мозга.

Почему медицинское общество с таким энтузиазмом восприняло лоботомию в 1940-х и 1950-х годах? Основной причиной этого невролог Элиот Валенштейн (Valenstein, 1986) считает чрезвычайную переполненность психиатрических больниц в то время. Из-за такой переполненности было сложно добиться в больницах соответствия надлежащим стандартам. Важным фактором Валенштейн также считает личность изобретателей. Валенштейн предполагает, что, будучи одаренными и преданными своему делу врачами, они были также охвачены желанием добиться высокого профессионального статуса. Подгоняемые этим желанием, они слишком смело и слишком быстро вводили в применение свои процедуры.

Престиж и дипломатическое умение Моница и Фримана были так велики, а область неврологии настолько недостаточно развита, что их процедуры не получили практически никакой критики. Врачи могли быть также введены в заблуждение кажущимися положительными результатами первых изучений лоботомии, которые, как впоследствии оказалось, были проведены без твердого следования методологии (Swayze, 1995; Valenstein, 1986).

В 1950-х годах более тщательно проведенные исследования выявили, что кроме летального исхода, наблюдавшегося у 1,5-6% оперируемых, лоботомия вызывает такие плачевные последствия, как припадки, большое прибавление в весе, потерю моторной координации, частичный паралич, недержание мочи, и др. Процедуру можно использовать для контроля лиц, совершивших насильственные преступления. Таким образом, лоботомия стала еще и вопросом гражданского права. Наконец, открытие антипсихотических препаратов положило конец этому негуманному методу лечения психических заболеваний.

<Показательная операция на головном мозге. Нейропсихиатр Вальтер Фриман в 1949 году демонстрирует группе заинтересованных наблюдателей лоботомию посредством внедрения иглы через глазницу пациента в его мозг.>

Современные нейрохирургические операции стали намного тоньше, и вряд ли их можно сравнивать с лоботомиями пятидесятилетней давности. Тем не менее любого рода операции на головном мозге для лечения душевнобольных сейчас очень редки. Фактически, они считаются экспериментальными и применяются лишь в качестве последнего средства в наиболее тяжелых случаях обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии (Goodman et al., 1992; Greist, 1992). Многие специалисты убеждены, что хирургия любого рода, разрушающая участок мозга, является неэтичной и что подобные процедуры — одни из наиболее постыдных в клинической области из неблагоразумных попыток лечения.

Антипсихотические препараты.

Терапия средой и программы жетонной системы способствовали изменению мрачных перспектив, открывавшихся людям, страдающим шизофренией, но именно открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии этого заболевания. Эти препараты снимают многие из его симптомов и сегодня практически всегда являются частью лечения.

Как мы говорили ранее, открытие антипсихотических медикаментов на самом деле произошло в 1940-х годах, когда исследователи разработали первые антигистаминные средства для лечения аллергии.

<Психологические заметки. Согласно недавним исследованиям, проведенным в Австралии, клиницисты считают, что антипсихотические препараты и госпитализация являются очень полезными в случаях шизофрении. Подавляющая часть населения, напротив, считает, что витамины, галеновые средства (приготовленные на основе трав) и библиотерапия приносят больше пользы (Jorm et al., 1997).>

Таблица 12.2. Антипсихотические средства

(Hedaya, 1996, p. 249.)

Французский хирург Анри Лабори (Laborit) вскоре обнаружил, что одну из групп антигистаминных препаратов, фенотиазины, можно использовать для расслабления пациентов, которым назначена операция. Лабори предположил, что эти препараты могут также оказывать успокаивающее действие на людей с тяжелыми психологическими нарушениями. В итоге один из фенотиазинов, хлорпромазин, был опробован на шести пациентах с психотическими симптомами, и обнаружилось, что он резко снижает их симптомы (Delay & Deniker, 1952). В 1954 году, после серии лабораторных и клинических тестов, его пустили в продажу в Соединенных Штатах под торговой маркой Thorazine.

Со времени открытия фенотиазинов были также разработаны другие виды антипсихотических препаратов (табл. 12.2). Все эти средства известны как нейролептические препараты, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, сходные с симптомами неврологических расстройств. Как мы говорили выше, эти средства снижают симптомы шизофрении путем уменьшения чрезмерной активности медиатора допамина, особенно в рецепторах D-2 головного мозга (Holcomb et al., 1996).

Нейролептические препараты — термин, используемый для традиционных антипсихотических препаратов, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, похожие на симптомы неврологических расстройств.

Эффективность антипсихотических препаратов

Результаты исследований непрерывно демонстрируют, что антипсихотические препараты снижают симптомы шизофрении у большинства пациентов (Lieberman et al., 1996; Strange, 1992). К тому же оказалось, что эти средства являются наиболее эффективными, если непосредственно сравнивать их с другими методами лечения, такими как психодинамическая терапия, терапия средой и электрошоковая терапия (May, Tuma & Dixon, 1981; May & Tuma, 1964). В то же время симптомы могут возвратиться, если пациенты слишком быстро прекращают прием лекарств (Davis et al., 1993).

Хотя антипсихотические препараты сейчас широко применяются, пациенты часто испытывают неприязнь к их сильному действию, и некоторые отказываются принимать такие лекарства. Однако многим они очень помогают, как помогли Эдварду Сноу (Edward Snow), писателю, преодолевшему шизофрению.

В моем случае было необходимо принять специальную медикаментозную программу. Я узаконенный наркоман. Моя доза: 100 миллиграммов торазина и 60 миллиграммов стелазина ежедневно. Я не чувствую их наркотического эффекта, но мне говорили, что они достаточно сильны для того, чтобы свалить нормального человека. Они хранят меня — как соглашаются доктора — в здравом уме и в хорошем расположении духа. Без конфетки для мозга, как я это называю, я отправлюсь — вж-жик — прямиком обратно в мусорную корзину. Я уже хорошо знаком с жизнью в больнице, чтобы представлять себе, что это такое, и чтобы знать, что не хочу туда вернуться (Snow, 1976).

Побочные эффекты антипсихотических препаратов

Кроме снижения симптомов шизофрении, антипсихотические препараты иногда вызывают нарушения двигательной сферы (Gerlach & Peacock, 1995) (рис. 12.3). Эти побочные действия называются экстрапирамидными эффектами, потому что, видимо, причиной их является влияние препаратов на экстрапирамидные области мозга, которые отвечают за двигательную деятельность.

Экстрапирамидные эффекты — нежелательные движения, такие как сильная дрожь, странные подергивания лица и туловища и чрезмерное беспокойство, иногда вызываемые антипсихотическими препаратами.

Наиболее частыми экстрапирамидными эффектами являются симптомы паркинсонизма, которые очень похожи на черты такого неврологического заболевания, как болезнь Паркинсона. У пациентов может проявиться сильный мышечный тремор и брадикинезия; они могут трястись, очень медленно двигаться, шаркать ногами, лица их могут быть малоэмоциональными. У некоторых также наблюдаются странные движения лица, шеи, языка и спины, многим свойственны беспокойность и неприятные ощущения в руках и ногах. В большинстве случаев эти симптомы можно убрать, если принимать вместе с антипсихотическими препаратами средства против болезни Паркинсона (Hansen, Casey & Hoffman, 1997; Silver et al., 1995).

В небольшом проценте случаев антипсихотические препараты вызывают злокачественный нейролептический синдром, тяжелую, могущую привести к смерти реакцию, при которой наблюдается оцепенение, жар и нарушение функционирования вегетативной нервной системы (Leipsic, Abraham & Halperin, 1995; Hermesh et al., 1992). Клиницисты, сталкиваясь с этим синдромом, сразу отменяют антипсихотические препараты и пытаются убирать каждый из симптомов по отдельности (Velamoor et al., 1994; Levenson, 1985).

Хотя большая часть побочных эффектов проявляется в течение нескольких дней или недель, реакция, называемая тардивной дискинезией (что значит «поздно проявляющееся двигательное расстройство»), обычно развивается лишь после приема антипсихотических препаратов более года. Этот синдром может заключаться в непроизвольных судорожных или тикоподобных движениях языка, рта, лица или всего туловища; непроизвольных жевательных, сосущих движениях, чмоканье губами; в резких движениях рук, ног или туловища.

В большинстве случаев дискинезия является слабой и проявляется одним симптомом, например, пощелкиванием языком. Однако бывают и тяжелые случаи с такими особенностями, как нерегулярное дыхание и скручивание лица и тела в гротеске. Считается, что у более 20% людей, длительное время принимающих нейролептики, развивается тардивная дискинезия той или иной степени, и чем дольше принимаются препараты, тем больше становится риск (Chakos et al., 1996; АРА, 1994). По-видимому, наибольшему риску подвергаются пациенты старше 45 лет (Jeste et al., 1996). От тардивной дискинезии сложно, подчас невозможно излечиться. Чем дольше пациенты употребляют препараты, тем меньше вероятность исчезновения дискинезии, даже после прекращения приема лекарств.

Тардивная дискинезия — состояние, характеризующееся экстрапирамидными эффектами (симптомами), появляющимися у некоторых пациентов после того, как они длительное время принимали традиционные антипсихотические препараты.

Обнаружив побочные эффекты антипсихотических препаратов, клиницисты стали более благоразумно и осторожно относиться к их выписыванию.

<Вопросы для размышления. В первые годы применения антипсихотических препаратов клиницисты часто увеличивали дозировку для госпитализованных пациентов, у которых не обнаруживалось реакции на эти препараты, пока многие из таких пациентов не превращались в подобие «ходячих зомби». Почему клиницисты продолжали эту медикаментозную стратегию даже в тех случаях, когда лекарство не способствовало уменьшению симптомов? Могли ли в больницах существовать не слишком достойные причины для подобной практики прописывания лекарств?>

Ранее, когда при приеме нейролептических средств в состоянии пациента не наблюдалось улучшения, клиницисты увеличивали дозировку (Kane, 1992); теперь же в таких случаях они обычно отменяют назначенные препараты (Coryell et al., 1998). К тому же нынешние клиницисты стараются назначать каждому пациенту минимальную эффективную дозу антипсихотических препаратов и постепенно снижать ее или прекращать медикаментозное лечение через несколько недель или месяцев после того, как пациент возвратится к нормальному функционированию (Gilbert et al., 1995). Однако многие пациенты не могут вести нормальную деятельность без медикаментов (Lerner et al., 1995) и довольно скоро им приходится снова начинать принимать препараты, а некоторым из них — даже в большей дозировке, чем рекомендуется (Remington et al., 1993).

Новые антипсихотические препараты

В последние годы были разработаны некоторые новые антипсихотические препараты (Bondolfi et al., 1998; Ereshefsky, 1995). Наиболее эффективными и распространенными из этих новых препаратов являются клозапин (торговое название Clozaril) и рисперидон (торговое название Risperdal). Как было замечено выше, эти препараты называются атипичными из-за отличия их биологического воздействия от воздействия традиционных антипсихотических средств. На самом деле они оказались более эффективными, чем традиционные препараты, помогая 85% больных шизофренией, в то время как большинство традиционных средств помогают лишь 65% (Lieberman., 1998). Особенно многообещающим кажется то, что атипичные препараты способствуют улучшению состояния пациентов, у которых наблюдаются в основном негативные симптомы (свойственные Типу II шизофрении) — людей, на которых традиционные препараты не оказывают положительного влияния (Lieberman et al., 1996).

Рисунок 12.3. Оправданность риска. Реакции пациентов с шизофренией на традиционный антипсихотический препарат флюфеназин (Prolixin) демонстрируют тесную связь между дозировкой препарата, улучшением состояния пациента и серьезными побочными эффектами применения лекарства. При увеличении содержания препарата в крови состояние пациентов улучшается, но нарастают нежелательные последствия. При высоком содержании препарата в крови оправданность риска становится спорной.

Клозапин — часто назначаемый атипичный антипсихотический препарат.

Рисперидон — другой часто назначаемый атипичный антипсихотический препарат.

Другим важным преимуществом атипичных антипсихотических средств является то, что они лишь в редких случаях являются причиной появления экстрапирамидных симптомов и, видимо, не вызывают тардивной дискинезии (Casey, 1998; Borison, 1995). Фактически, тардивная дискинезия и другие экстрапирамидные симптомы часто уменьшаются, когда пациенты с шизофренией переходят с традиционных на атипичные препараты (Gerlach et al., 1996).