САМОУБИЙСТВА СРЕДИ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
А.В. Филоненко, А.В. Голенков, В.А. Филоненко, Ф.В. Орлов, Е.С. Деомидов
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, Россия БУ «Республиканская детская клиническая больница», г. Чебоксары, Россия
По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, на самоубийство (СУ) приходится почти 1,5% всех смертей в мире, и оно входит в число 20 основных причин смерти населения. Суицидальное поведение заметно различается между полами, возрастными и профессиональными группами, что подчеркивает его вероятную этиологическую неоднородность. Целью исследования явилось обобщение сведений о распространённости, факторах, связанных с риском СУ среди врачей и медработников, а также о путях предотвращении у них суицидального поведения. Результаты: По данным литературы, уровень СУ среди врачей и медработников в 1,5-4 раза выше, чем среди представителей ряда других профессий и населения в целом. Причём это характерно как для женщин, так и для мужчин, работающих в здравоохранении. Уровень СУ среди медработников со свободным доступом к лекарствам выше, чем среди тех, кто не имеет такой возможности. Не случайно, что отравление являются одним из основных способов СУ среди врачей и медработников (в 3 -5 раз чаще, чем другие группы населения). По этому показателю данная профессиональная группа существенно отличается от популяции. Среди факторов, способствующих СУ у врачей и медработников, выделяют: стресс на рабочем месте, депрессивные состояния и другие психические расстройства (ПР), синдром эмоционального выгорания (СЭВ), низкую удовлетворённость от работы, ангедонию. Предпосылки к развитию депрессии прослеживаются со времени обучения в ВУЗе. Потом этому способствуют профессиональные стрессы, такие как длительный рабочий день, недосыпание, требования высокой степени профессионализма и ответственности за пациентов, ежедневные конфликты между этическими ценностями и экономическими целями, а также судебные иски о халатности (риски медицинских ошибок). В последние десятилетия работа врачей с пациентами стала более сложной из-за возросшей нагрузки, административных обязанностей и снижения автономии. СЭВ у врачей и медработников зависит: от специальности [чаще у неврологов (53-75%), хирургов (46-47%), акушер-гинекологов (45%), пола (чаще у женщин-врачей - 50%), еженедельной нагрузки (чем больше, тем СЭВ встречается чаще] и отсутствия уважения со стороны больных, администрации и коллег. Экономические вопросы, касающиеся стоимости лечения, снижение общественного имиджа и неуверенность в профессии, ответственность перед безнадежно больными пациентами, напряжённые межличностные отношения с коллегами влияют на восприятие удовлетворённости работой. Стратегией профилактики СУ у врачей и медработников являются раннее выявление и правильное лечение депрессивных расстройств (ПР), СЭВ, оптимизация межличностных отношений на работе и признание важности поддержки семьи (ближайшего окружения). Заключение. Суицидальное поведение считается предотвратимой причиной смерти. Своевременное психологическое и медикаментозное воздействие может способствовать его профилактике. Настороженность коллег о возможном СУ, социализация, поведенческое, суггестивное рефлексотерапевтическое пособие позволяют предотвратить реализацию суицидальных намерений у врачей и медработников. В России обсуждаемая в обзоре проблема пока мало изучена, хотя факторы, способствующие СУ, описаны в литературе. Поэтому есть все основания говорить о чрезвычайной актуальности суицидального поведения и его профилактике среди членов медицинского сообщества нашей страны.
Ключевые слова: самоубийство, врачи, медработники, факторы риска, профилактика
самоубийство врач медработник депрессия
Самоубийство (СУ) является важной медикосоциальной проблемой, затрагивающей не только семью, родных, друзей и коллег суицидента, но и всё общество, принося социально-экономический ущерб. Несмотря на тенденцию снижения уровня СУ в России в последние годы, показатели суицидальной смертности, по-прежнему, удерживаются на достаточно высоком уровне. Суммарные годы потерянной трудоспособной жизни вследствие суицидов в 2009 г. в России составили 723 на 100000 населения трудоспособного возраста или 0,46% Валового внутреннего продукта. Суммарные потери вследствие суицидов составили 145,788 млрд руб. (4,6 млрд долларов) [1].
СУ - это десятая по значимости причина смерти для всех возрастов в 2016 г. 44965 завершённых СУ в США, что соответствует 123 смертям от СУ в день. Экономическая стоимость смерти от СУ в стране в 2013 г. оценивалась в 58,4 млрд долларов [2].
Суицидальное поведение заметно различается между полами, возрастными группами, профессиональной принадлежностью, географическими регионами и социально-политическими условиями и по- разному ассоциируется с различными факторами риска, что подчеркивает вероятную этиологическую неоднородность [3]. Изучение связи СУ с родом занятий, влиянием социально-экономических, демографических и психиатрических различий, проведённого Е. Ageгbo и соавт. в 3195 случаях, показало, что среди 55 исследованных ими профессий риск СУ варьировал от 2,73 среди врачей до 0,44 среди архитекторов и инженеров. За исключением врачей и медсестер, СУ, связанные с конкретными профессиями, объясняются социально-экономическими характеристиками. Большая вероятность риска суицида врачей и медсестер связана со знаниями, которым они обладают, учитывая специфику профессии - это более частое использование самоотравления. Среди лиц, страдающих психическими расстройствами (ПР), профессия мало ассоциируется с СУ кроме врачей, чей риск в 3,62 раза выше. Большая часть существенных различий в риске СУ по профессиям объясняется социально - экономическими условиями [4]. Вероятно, специфичные для профессии факторы могут объяснить повышенный уровень СУ, несмотря на хорошее физическое здоровье. Личность и самооценка врачей тесно связаны с их профессией.
Целью работы явилось обобщение сведений о распространённости, факторах, связанных с риском СУ среди врачей и медработников, а также о путях предотвращении суицидального поведения.
Распространённость самоубийств среди врачей и медработников.
СУ врачей является актуальной проблемой общественного здравоохранения, поскольку уровень СУ среди них выше, чем среди населения. Из всех профессий медики находятся на вершине риска смерти от СУ. A.J. Milner и соавт. [5] сообщают, что показатели СУ среди женщин медицинских специальностей в Австралии выше, чем среди женщин других профессий более, чем в 2,5 раза. У практикующих женщин-врачей отношение шансов (ОШ) - 2,52, у медсестёр и акушерок - 2,65. Показатели СУ среди врачей-мужчин незначительно выше, чем для представителей других профессий, но уровень СУ среди мужчин-медбратьев и акушеров в 1,5 раза выше, чем среди мужчин, работающих вне медицинских профессий. Уровень СУ среди медработников, имеющих свободный доступ к лекарствам, отпускаемым по рецепту выше, чем среди медработников, не имеющих такой возможности.
E.S. Schernhammer и G.A. Colditz [6] подтверждают, что уровень СУ среди врачей чрезвычайно высок. Совокупный коэффициент СУ среди врачей-мужчин по сравнению с общей популяцией на 41% выше и составляет 1,41. Для женщин-врачей соотношение выше в 2,27 раза.
Сравнения уровня СУ среди женщин-врачей и других женщин США показали, что ОШ достигает 4:1. Хотя такие сообщения и основаны на небольших группах (17-49 случаев), они часто приводятся в качестве доказательства высокой распространённости психопатологии среди женщин-врачей. По оценкам исследований E. Frank и A.D. Dingle [7], из выборки в 4100 женщин, 61 врач (1,5%) пыталась покончить жизнь СУ, а 808 (19,5%) имели в анамнезе депрессию. Лица, подвергшиеся сексуальному и домашнему насилию, курящие и злоупотребляющие алкоголем, с плохим психическим здоровьем, семейным анамнезом ПР, значительно чаще сообщают о попытках СУ и депрессии. Они также были характерны для одиноких, бездетных, имеющих дома оружие, лиц со стрессовой ситуацией в семье, злоупотребляющих алкоголем, с нарушениями физического здоровья, расстройством пищевого поведения, ожирением, синдромом хронической усталости и токсикоманией.
По сообщению J. Albuquerque и S. Tulk [8] СУ среди врачей является единственной причиной, превышающей смертность населения в целом. Врачи-мужчины на 40% чаще, чем обычные люди, совершают суицид, а риск для женщин-врачей более чем удвоен. Выделены некоторые особенности СУ врачей. Во-первых, СУ является профессиональным риском. Врачи учатся быть сильными и стойкими, оказывать помощь, а не получать её. Во-вторых, среди населения стран с правом владения огнестрельным оружием, наиболее распространённым средством СУ является самострел. Однако врачи предпочитают использовать для ухода из жизни самоотравление. В-третьих, суицидальные мысли начинают проявляться во время получения профессионального образования, особенно у студентов- иностранцев. Согласно метаанализу 2016 г., распространённость суицидальных мыслей среди студентов- медиков составила 24%. В-четвёртых, текущие намерения также связаны с повышенным уровнем предыдущих суицидальных мыслей. Так, при опросе 8000 врачей в Великобритании они чаще сообщали о суицидальных мыслях (намерениях). При отсутствии каких- либо жалоб на здоровье мысли о СУ высказывали 2,5%, при их наличии показатель увеличивался до 9,3%, и у тех, кто имел суицидальные намерения в прошлом - до 13,4%. В-пятых, врачи-суициденты, как люди с проблемами психического здоровья, сталкиваются с нехваткой времени для обращения за медицинской помощью и отсутствием её дифференциации с учётом профессионального статуса. Они несут дополнительное бремя, связанное с конфиденциальностью и опасениями дискриминации, когда речь идёт об обращениях в лечебные учреждения по поводу депрессии (ПР) и различных суицидальных проявлений [8].
Способы суицида среди врачей и медработников.
В одной из ранних работ, посвящённых СУ среди врачей Северной Каролины (США), огнестрельное оружие и наркотики явились наиболее распространёнными методами для СУ [9]. СУ с применением огнестрельного оружия, по-видимому, остаются ведущей причиной смерти в США до настоящего времени. Известно, что показатели СУ среди населения, связанных с огнестрельным оружием в восемь раз выше в США по сравнению с другими странами мира [10]. Общие показатели смертности популяции, включая СУ, от огнестрельного оружия в 5-6 раз выше в странах с высоким и выше среднего уровнями дохода в Северной и
Южной Америке, чем в Европе или Океании, и в 95 раз выше, чем в Азии; большинство смертей от огнестрельного оружия - это СУ (71%) в странах с высоким уровнем доходов [11].
По данным 31636 жертв СУ K.J. Gold и соавт. [12], для 203 врачей (с правом владения огнестрельного оружия) применение самострела было наиболее распространённым методом (48%), за которым следовали отравление (23,5%), тупая травма (14,5%) и асфиксия, включая повешение (14%). Население (не врачи) также использовало огнестрельное оружие в качестве наиболее распространённого метода СУ (54%); асфиксия была второй наиболее распространенной причиной смерти (22%), за которой следовали отравление (18%) и тупая травма (6%). При этом врачи США с завершённым суицидом в 20-40 раз чаще принимали бензодиа- зепины или антипсихотические средства до смерти, чем население в целом, а также в три раза чаще испытывали проблемы на работе. Особый тревожный аспект СУ врача заключается в том, что знания фармакодинамики и дозировок препаратов повышают вероятность завершённой попытки СУ [13].
В Европейских странах (Нидерланды, Германия, Норвегия, Дания) врачи обоих полов часто использовали лекарства в качестве предпочтительного метода СУ, причём в два раза чаще, чем люди в общей популяции [14]. Лекарственные (психотропные) средства медработниками принимались перорально (в 29% случаев) и путём инфузии / инъекционно (18%; у врачей такой путь введения составлял 58%). Из других методов СУ среди врачей и медработников использовалось повешение (13%), отравление цианидом (10%), падение с высоты (10%) и утопление (8%). Среди населения лидировало повешение (32%), пероральный приём лекарств (16%), падение с высоты (13%), самострел (9%), утопление (8%) и железнодорожные СУ (7%) [15].
В странах Азии из методов СУ у тайских врачей встречались повешение, самострел, внутривенные инъекции лекарственных средств, падение с высоты, передозировка препаратами [16]. На Тайване основными методами СУ врачей были повешение (удушение), утопление, падения с высоты, сжигание угля (отравление угарным газом в комнате) и отравление наркотиками [17].
В Новой Зеландии в течение 30 лет (1973-2004 гг.) высокие показатели СУ коррелировали с доступом к конкретным методам СУ и знакомству с ними. Так медсестры, врачи и фармацевты чаще прибегали к отравлению лекарственными средствами соответственно в три, четыре и пять раз чаще, чем люди других профессий. Оказалось, что доступ к сильнодействующим препаратам повлиял на выбранный метод СУ [18].
На судебно-медицинской экспертизе среди 9 случаев СУ врачей (возраст 30-69 лет; медиана - 41 год; мужчин: женщин = 3:1) в Южной Австралии в течение 14-лет (с января 1997 г. по март 2011 г.) выявлено следующее: восемь (88,9%) медиков умерло от смертельного приёма лекарств (внутривенное их введение было предпочтительным методом в 7 случаях), в одном было зарегистрировано падение (прыжок) с высокого здания. Депрессии и суицидальные мысли отмечены в 6 случаях (66,7%). Среди населения были распространены повешение, отравление угарным газом и огнестрельные ранения. Доказано, что наличие доступа и знание летальных эффектов лекарственных средств являются важными факторами, определяющими выбор методов СУ. Поэтому доступность к лекарствам должна тщательно контролироваться у врачей и медработников, имеющих в анамнезе депрессии и токсикомании [19].
С течением времени происходят изменения в распространённости СУ и используемых для этого методов. Отравление лекарственными и другими веществами представляет собой не самый эффективный способ добровольного ухода из жизни. Однако наличие доступа к лекарственным средствам и знания об их токсичности и механизмах действия остаётся существенным фактором (с высокой долей летальных исходов) для выбора врачами и медиками отравления (передозировка медикаментами) как одного из основных способов СУ.
Депрессия как предиктор суицида в профессии.
СУ почти всегда является результатом отсутствия или неадекватного лечения депрессии или другого ПР
[20] . Предполагается, что проявления депрессии могут закладываться в раннем детстве. A. Sourander и соавт.
[21] выяснено, что большинство мужчин, которые совершили или предприняли попытки СУ, имели психиатрические проблемы в возрасте до 8 лет. Это указывает на особую склонность, которая сохраняется в течение всей их жизни. СУ женщины не прогнозируется психопатологическими расстройствами в этом возрасте. Результаты дают дополнительные основания важности раннего выявления и лечения психиатрических проблем у врачей-мужчин.
Врачи и медработники на всех этапах своей карьеры имеют более высокий (в два раза) уровень депрессии, чем население в целом (39% врачей в США). Около 400 врачей завершают жизнь СУ каждый год.