Распространённость депрессии составляет 27% у студентов-медиков, 29% у врачей-ординаторов и до 60% у практикующих врачей [22]. Высокий профессиональный стресс и утомление среди врачей приводят к проблемам со сном, беспокойству, депрессии и СУ [23].
По наблюдениям W. Wurm и соавт. [24] из обследованных 5897 врачей 10,3% страдали депрессией: 0,9% - в лёгкой степени, 2,3% - в умеренной и 7,2% - в тяжёлой. У врачей с депрессией в 87,5% случаев также обнаруживались симптомы выгорания. Доля врачей, страдающих депрессией, увеличилась в зависимости от степени выгорания (при лёгкой - 6,8%, средней - 20,2%, тяжёлой - 53,6%). Следствием бремени депрессии является высокая распространённость СУ, при этом общий коэффициент СУ составил 1,41 для мужчин и 2,27 для женщин-врачей по сравнению с общей популяцией. Как социальные, так и личностные факторы влияют на симптомы депрессии у врачей. Врачи, имеющие собственную семью, показали более низкий риск умеренной или тяжёлой депрессии, чем их неженатые коллеги. Помимо личностных факторов и семейных стрессоров, также важны факторы, связанные с работой. Профессиональный стресс инициирует депрессию. К нему относят длительный рабочий день, недосыпание, требования высокой степени профессионализма и ответственности за пациентов, ежедневные конфликты между этическими ценностями и экономическими целями, а также риск медицинских ошибок и иски о халатности. В последние десятилетия работа врачей с пациентами стала более сложной из-за возросшей нагрузки, административных обязанностей и снижения автономии.
Сниженная работоспособность, ангедония, отсутствие энергии, апатия, трудности с концентрацией внимания, возникающие негативные мысли, потеря способности к планированию и изменения восприятия истины - это проявления депрессии и возможного риска СУ. Среди работников здравоохранения медсестры являются группой, наиболее подверженной проблемам с психическим здоровьем, депрессией и риском СУ. Работая у постели больного, они имеют дело с человеческими страданиями, болью, радостью, грустью и оказывают непосредственную помощь в сложных условиях труда при отсутствии профессионального признания. Семейные конфликты, конфликты на рабочем месте, молодой возраст, ночные смены, отсутствие безопасности относятся к предикторам депрессии. Поэтому необходимо раннее выявление проблемы и улучшение микроклимата на работе во избежание печальных исходов, а также предотвращение потери качества ухода за пациентом [25].
Связь синдрома эмоционального выгорания с суицидальной активностью.
Медицинская практика, характеризующаяся большим гуманизмом и заботой о пациентах, сопровождается напряжённым характером работы, терпением, сочувствием, физическим и психологическим противостоянием стрессовым факторам, выполнением своих профессиональных обязанностей под большим административным давлением, оформлением медицинской документации. Эти аспекты влияют на личную и профессиональную жизнь врачей. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) определён как ПР, состоящее из эмоционального истощения, деперсонализации со склонностью к негативным и циничным мыслям по отношению к другим людям, в том числе к пациентам, и пониженного чувства личной успешности. СЭВ отличается от депрессии, поскольку относится к истощению, связанному с работой. Высокие уровни выгорания и деперсонализации, в дополнение к низкому уровню личных достижений, влияют на результативность медицинской работы, взаимоотношений с пациентом и качество жизни врачей [26].
Для СЭВ характерны эмоциональное истощение, деперсонализация или чувство отрешённости по отношению к людям и работе, а также снижение чувства выполненного долга. Выгорание связано с депрессией, суицидальными идеями, алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, а также с непрофессиональным поведением, сокращением времени, уделённой работе и разбору врачебных ошибок [26].
СЭВ врачей достиг масштабов эпидемии и продолжает расти, хотя в других профессиях его показатели более-менее стабильны [27]. Симптомы выгорания начинаются формироваться во время обучения в медицинском ВУЗе и усиливаются во время постдипломного образования. В Северной Америке выгорание зарегистрировано у 49,6% студентов-медиков, а 11,2% сообщили о суицидальных идеях в течение года [28].
Основным фактором развития СЭВ является профиль врачебной специальности, а также условия труда и социальная составляющая, стоящие на второй и третьей позициях [29]. Обзор С Peckham [30] показал, что выгорание является одним из основных факторов риска СУ врачей. В 2019 г. 44% врачей сообщили о выгорании, 11% - о подавленности и блюзе, а 4% - о клинической депрессии. Наиболее «выгораемые» специальности - это неврология (53%), хирургия (46%), акушерство-гинекология (45%). Среди наименее «сожжённых» - отоларингологи (36%,) офтальмологи (34%), патологоанатомы (28%). Женщины -врачи признаются в выгорании чаще (50%), чем мужчины (39%).
В публикации Е.В. Елфимовой с соавт. [31] констатируется, что СЭВ страдают до 68% отечественных медиков, с начинающимся формированием недуга ещё у 10,5%. Проявления СЭВ отмечаются у 75% невропатологов, у 57% наркологов, у 50% стоматологов, у 47% хирургов, у 43% психиатров и у 40% терапевтов.
Состояние обусловлено наличием административных и организационных системных причин, не зависящих от конкретных врачей. Они включают в себя ограничения, связанные с оформлением электронной медицинской карты, продолжительным временем работы и значительным образовательным финансовым долгом, допущенными ошибками. Обвинения и изоляция перед лицом медицинских ошибок, неутешительные результаты лечения приводят к эмоциональной травме врача и так называемому синдрому «второй жертвы», что является как причиной, так и следствием выгорания. Кроме того, врачи страдают от интенсивной клинической нагрузки, высокого риска судебных разбирательств, хронической усталости и от нарушения циркадного ритма [32].
К факторам, вызывающим СЭВ, кроме того, относятся большие объёмы и количество административных задач (59%), многочасовая работа и компьютеризация рабочего места (34%), отсутствие уважения со стороны администрации и коллег (30%), недостаточная компенсация (29%). Число «сожжённых» врачей растёт с увеличением количества часов, отработанных за неделю при недостатке сна: при нагрузке 31-40 часов в неделю - 36%, 71 час и более - 57%. Более 51 часа в неделю работают общие хирурги (77%), акушеры - гинекологи (60%) и анестезиологи (54%) [33].
Почти треть врачей сократили бы своё время работы, чтобы уменьшить СЭВ. Многие врачи довольны своей работой. Наиболее счастливыми являются офтальмологи (39%), дерматологи (34%) и педиатры (31%). Отсутствие СЭВ является показателем хорошего самочувствия врача, что выражается в вовлечённости и удовлетворённости работой, чувством процветания в физическом, эмоциональном и социальном здоровье. СЭВ, напротив, приводит к ошибкам при назначении лекарств и, как следствие ведёт, к увеличению вреда для пациентов. На личном уровне выгорание нередко сопровождается депрессией и СУ среди врачей. Учитывая личные и профессиональные последствия неле- ченного СЭВ, СУ является самым ужасным профессиональным императивом [33].
В литературе описываются ещё такие предикторы СЭВ, как личностные качества экстраверсии, невротизма и связанные с работой стрессовые факторы окружающей среды - тип медицинского учреждения и отношения с коллегами и начальством, а также личные проблемы, связанные с партнерскими отношениями [26].
Индивидуальные факторы, связанных с выгоранием и депрессией, включают пол, объём социальной поддержки и расстройства психического здоровья. Системные факторы, которые играют роль в СЭВ и депрессии, включают «оптимизацию» и сокращение персонала, требования оформления электронных медицинских карт, производственное давление и отсутствие личного контроля над профессиональной жизнью. Оформление получения медицинской лицензии включают вопросы, которые усиливают стигму психологических стрессов и не позволяют врачам обращаться за соответствующей помощью [33].
СЭВ вызывает такие последствия, как - снижение качества медицинской помощи, рост врачебных ошибок, неудовлетворённость пациентов и поставщиков услуг, истощение медицинской практики, усугубление нехватки и неправильного распределения врачебного персонала. «Сгоревшие» врачи не обращаются за профессиональной помощью, а пытаются справиться с депрессией и суицидальными мыслями самостоятельно [32].
Выгорание трудно распознаётся и преодолевается. Немногие врачи, которые идентифицируют себя с выгоранием, обращаются за помощью, а сотрудники с осторожностью относятся к сообщению о проблемных коллегах. Это объясняется тем, что стигма отрицания и избегания общения воспринимается как стратегии выживания из-за возможных проблем с лицензированием, прохождением конкурсного отбора и заключением (продлением) последующих контрактов. Стратегию улучшения здоровья врачей рекомендуется нацелить на организационные моменты, а также на отдельных врачей. Вмешательства, направленные на организацию рабочего процесса, например, увеличение автономии и изменения в графике работы, связаны с умеренным, но существенным снижением выгорания врача. Эти мероприятия более эффективны, чем личностные, ориентированные на врача, такие как внимательность, повышение квалификации, управление стрессом, хотя комбинированные подходы, вероятно, являются наиболее успешными [34].
Между тем, в систематическом обзоре L.S. Rotenstein и соавт. (182 исследования с участием 109628 человек в 45 странах, опубликованных с 1991 по 2018 гг.) были отмечены существенные различия в оценках распространённости выгорания (от 0 до 86,2%), деперсонализации (от 0 до 89,9%) и показателях низких достижений врача (от 0 до 87,1%). Констатируются заметные различия в определении СЭВ и методах его оценки. Эти результаты пока исключают окончательные выводы о распространённости СЭВ и подчеркивают важность достижения консенсуса по определению СЭВ, стандартизации инструментов его измерения и оценки воздействия хронического профессионального стресса на врачей [35].
Низкая личная удовлетворённость и самоубийства.
Принятие решения о совершении добровольного ухода из жизни на всех этапах суицидальной динамики не носит спонтанного характера. Реализация суицидальных замыслов возможна при актуализации какого- либо внешнего события / фактора, выделенного самим суицидентом, и представляющее собой индивидуально значимое психологическое образование, названное П.Б. Зотовым «внешним ключом». «Внешний ключ» обычно осознаваем суицидентом, и является объектом психор- рекционной работы [36].
В зарубежной литературе используется термин «сорванная принадлежность» (thwarted belongingness. Указанный фактор запускает программу реализации суицидальных действий. «Сорванная принадлежность» - это психологически болезненное состояние психики, которое возникает, когда человек отчуждён от социальной среды, референтной группы, например, врачебного «сословия». В результате этого фундаментальная потребность в «необходимости принадлежать» является неудовлетворённой. Предполагается, что различные показатели социальной изоляции - жизнь в одиночестве, низкая социальная поддержка и общение (профессиональное, бытовое) - связаны с депрессией и СУ на протяжении всей жизни, и являются признаками того, что потребность в принадлежности была «сорвана» и перспективы самореализации отсутствуют. Одиночество ассоциируется с личностными расстройствами и другими ПР, СУ, ухудшением когнитивных функций, повышенным риском развития болезни Альцгеймера, снижением исполнительного контроля и усиливает симптомы депрессии [37].
Медицинская практика, изменившаяся за последние годы, привела к неудовлетворённости врачей своей работой. Работать приходится в больших коллективах с оценкой, касающейся выбора методов лечения. Доказательная медицина привела к снижению автономии и самостоятельности. Экономические вопросы, касающиеся стоимости лечения, влияют на восприятие удовлетворённости работой. В модель стрессового опыта врача факторным анализом, проведённым М. Pedrazza и соавт. [38] внесены личные и судебные издержки, снижение общественного имиджа и престижа, неуверенность в профессии, ответственность перед безнадежно больными пациентами, напряжённые межличностные отношения с коллегами и администрирование.
Развитие юридической системы при оказании врачебной помощи существенно изменило общие условия медицинской практики. Связанный с судебными разбирательствами стресс провоцирует депрессию и суицидальное поведение. Иски о халатности тесно связаны с СЭВ, депрессией и мыслями о СУ, особенно среди хирургов. В многопараметрическом моделировании депрессия и выгорание были независимо связаны с недавним иском о халатности. Часы работы, ночные вызова и специальность также связаны с недавними исками о злоупотреблениях. Хирурги, которые столкнулись с иском о халатности, сообщали о меньшей удовлетворённости карьерой и реже рекомендовали хирургическую или медицинскую карьеру своим детям [39].
Ангедония и суицидальное поведение.