Взаимосвязь между различными видами суицидальной активности (мыслями, намерениями, попытками) и ангедонией (снижением или утратой способности получать удовольствие) исследована в большой выборке врачей с использованием межличностной психологической теории СУ. О. Ьоа8 и соавт. (2018) подтвердили две гипотезы: во-первых, что существует выраженная связь между ангедонией и СУ, и, во-вторых, что ангедония может опосредовать отношения между суицидными идеями или попытками СУ и «сорванной принадлежностью» [40].
В перекрёстном исследовании 557 врачей заполнили анкеты для оценки риска СУ, депрессии, используя сокращённую версию шкалы депрессии Бека, а также демографические и связанные с работой опросники. Обнаружены значительные связи между ангедонией, суицидальными идеями и попытками СУ, даже когда были приняты во внимание значительные переменные и ковариаты, в частности, депрессивные симптомы. Анализ показал, что ангедония опосредовала отношения между суицидальными идеями (в течение жизни или недавними) и воспринимаемым бременем «сорванной принадлежности». Для попыток СУ также была найдена взаимосвязь между ангедонией и «сорванной принадлежностью». Когда были приняты во внимание различные компоненты ангедонии, неудовлетворённость имела существенную ассоциацию с суицидальным представлением, тогда как запрет работы имел отношение к попыткам СУ. Ангедония и её компонент неудовлетворённости являются фактором риска суицидальных мыслей и опосредуют связь между ними и «сорванной принадлежностью» врачей. Неудовлетворённость, особенно на рабочем месте, рассматривается как сильный предиктор суицидальных мыслей врачей и работников здравоохранения [40].
Фактически, врачи многих стран страдают от бремени повышенного уровня СУ. Исследование M. Wall и соавт. [41] показало наличие суицидальных идей в течение года у 18% (из 149) итальянских и у 12% (из 272) шведских хирургов. Самая сильная связь с мыслями о СУ в обеих странах вызвана унизительным опытом и преследованием со стороны администрации учреждения (старшего врача). Болезнь, перенесённая «на ногах», истощение и разобщённость коллектива связаны с возникновением идеи СУ среди итальянских хирургов. Для их шведских коллег преследование и унижение на работе связаны с недавними суицидальными намерениями. Регулярные обсуждения конфликтных и проблемных ситуаций на работе способствуют редукции суицидальных мыслей (тенденций).
Профилактика суицидального поведения.
Профилактика СУ лежит в основе оперативной программы ВОЗ, цель которой - снизить показатели СУ на 10% к 2020 г. Важность выявления риска в профилактике СУ очевидна из того факта, что 91% из тех, кто погибает в результате СУ, в какой-то момент общались с врачами и/или медработниками в течение года до смерти, и что 66% участвуют в сетях психического здоровья, в основном в амбулаторных центрах [42].
Некоторые проблемы делают профилактику СУ у врачей весьма сложной. Врачи, традиционно не хотят обращаться за помощью. Когда сталкиваются с проблемами, пытаются решить их путём самолечения. В свете повышенного уровня СУ это может указывать на то, что врачи редко просят о помощи, и действуют исходя из своих суицидальных мыслей. Таким образом, есть веская причина для особой настороженности при обнаружении или подозрении, что кто-то из коллег борется с суицидом.
Для снижения риска СУ среди врачей Норвегии реализуются следующие стратегии помощи. Доступны два варианта, когда врачи, подверженные стрессу, обращаются за советом и помощью. Во всех округах врачи имеют доступ к специально назначенным коллегам по поддержке. Кроме того, врачи обращаются за помощью в Ресурсный центр, финансируемый Норвежской медицинской ассоциацией. У большинства врачей есть собственный врач общей практики, а в некоторых округах действует схема «врач для врача» для лечения коллег. Во-вторых, ответственностью коллег. Важнознат ь лиц, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, включая злоупотребление психоактивными веществами, и вносить свой вклад в обеспечение того, чтобы они проходили лечение и были защищены от выполнения обязанностей, которые могут усугубить ситуацию. Важно определить тех, кто борется с суицидом на ранней стадии, чтобы убедиться, что они получают помощь, прежде чем их проблемы приобретут такие масштабы, что возникает завершённый суицид [43].
При высоком уровне депрессии, выгорания, меж- и внутриличностных проблем и СУ, лечение получают лишь меньшинство врачей и медработников. Опасения относительно конфиденциальности, потенциальных последствий для карьеры, а также затрат и временных ограничений упоминаются в качестве основных барьеров. Важной стратегией профилактики СУ врачей и медработников являются раннее выявление и оптимальное лечение ПР, особенно депрессивных состояний, СЭВ, оптимизация межличностных отношений на работе, и признание важности поддержки семьи, начиная со студенчества [16].
Типичные способы лечения депрессии варьируют и включают применение антидепрессантных препаратов первой линии - ингибиторов моноаминоксидазы; трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Отсутствие результативности препарата первой линии требует назначения второго (другого) средства. Лекарства имеют разную степень эффективности, а побочные эффекты могут варьировать от сексуальной дисфункции до тревоги, бессонницы и СУ [44].
Кокрановский обзор показывает, что психотерапия, добавленная к лечению антидепрессантами пациентов с депрессией, является приемлемой для смягчения её симптомов и становления ремиссии [45]. Е.Б. Любовым, П.Б. Зотовым [46] разработан и внедрён персонифицированный алгоритм диагностики и профилактики суицидального поведения, применимый и к работникам здравоохранения.
Предоставлены доказательства, что различные нефармакологические вмешательства могут улучшать симптомы депрессии с эффективностью, сравнимой с антидепрессантами. Например, когнитивно-поведенческая терапия эффективна при лёгкой, умеренной и тяжелой депрессии [46]. Светотерапия, комплексное применение метафорической суггестии и акупунктуры, которые обладают свойством малых антидепрессантов и обеспечивают регуляцию сна, купирование тревоги и суицидальных наклонностей.
Предотвращение выгорания обеспечивается претворением организационных мероприятий, включая адаптацию цифровых стратегий здравоохранения. Личная неудовлетворённость преодолевается мотивацией и повышением уровня притязаний, налаживанием межличностных отношений и общения. Психиатру (психотерапевту) необходимо помочь своему врачу-пациенту определиться, следует ли ему продолжать врачебную практику [49].
S. Pospos и соавт. [49] напоминают, что существующие Веб- и мобильные приложения смягчают стресс, истощение, депрессию и купируют суицидальные мысли (тенденции). Определены категории онлайн программ с высокой эффективностью - это когнитивно-поведенческая и дыхательная терапия, медитация, методы повышения внимательности и расслабления, видеоигры и приложения для предотвращения СУ.
Самоубийства среди врачей и медработников в России.
Статистика СУ среди представителей врачебного и медицинского сообщества в нашей стране на сегодняшний день отсутствует. Однако с учётом обсуждаемого в обзоре материала есть все основания говорить о чрезвычайной важности этой проблемы. В средствах массовой информации, включая электронные ресурсы и Интернет, нередко упоминаются случаи СУ среди врачей и медработников. Главные причины СУ - это возбуждение уголовных дел против врачей за допущенные врачебные ошибки (халатность) при выполнении своих профессиональных обязанностей, проявления коррупции (получение взяток), наличие неизлечимых болезней; среди среднего медперсонала - семейные (личные) и межличностные проблемы. В России есть все основания предполагать схожие с зарубежными странами факторы, способствующие суицидальной активности среди врачей и медработников. Более того, в условиях продолжающихся реформ (оптимизации) здравоохранения продолжают ухудшаться условия работы: резко возрастает нагрузка при достаточно низкой зарплате и повышенной ответственности за результаты своего труда. Все это ускоряет развитие СЭВ, повышает уровень стресса, снижает показатели удовлетворённости от работы, способствует формированию депрессивных состояний [50] и повышению суицидальной активности [19]. Существенным факторам совершения СУ можно рассматривать злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами и снотворными препаратами. Е.А. Бодагова и Н.В. Говорин указывают, что у 10,6% врачей имелась наркологическая патология, высокая доля невротических (стрессовых) расстройств; СЭВ был сформирован у 67,6% [51]. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что распространённость алкогольной зависимости среди врачей сопоставима с показателями официальной статистики среди населения региона [52]. Можно прогнозировать достаточно высокую суицидальную активность среди врачей и медперсонала по сравнению с их зарубежными коллегами. Высокие показатели СУ среди населения России, возможно, снижают остроту СУ среди врачей и медработников (ниже, чем в населении). Кроме того, злоупотребление кодами «Повреждение с неопределенными намерениями» (по МКБ-10) приводит к невозможности объективно оценить структуру смертности от внешних причин, существенно затрудняет анализ СУ в профессиональных группах и получение объективных оценок [53]. Отсутствие исследований по указанной проблеме делает пока невозможным разработку дифференцированных профилактических мероприятий в медицинских организациях нашей страны.
Заключение. Суицидальное поведение весьма распространённое явление среди врачей и медработников за рубежом, превосходящее в 1,5-4 раза показатели СУ среди населения этих стран. Однозначно просматривается комплекс связанных с профессией факторов, которые способствуют суицидальной активности работников системы здравоохранения. Большая распространённость различных и повторяющихся стрессов участвует в развитии депрессивных состояний, СЭВ, сопровождается неудовлетворённостью работой и ан- гедонией у врачей и медработников. Их профессиональные знания о сильнодействующих лекарственных средствах и довольно свободный доступ к ним является одной из возможностей к реализации, возникающих и имеющихся суицидальных тенденций.
Суицидальное поведение является предотвратимой причиной смерти врачей и медработников. Своевременное обнаружение, психологическое и медикаментозное пособие могут способствовать профилактике суицидального поведения, обусловленного депрессией, выгоранием, неудовлетворённостью, особенно на работе. Настороженность коллег, социализация, поведенческое, персонализированное суггестивное рефлексотерапевтическое воздействие позволяют предотвратить реализацию суицидальных намерений персонала медицинских учреждений. Ограничение доступа к смертельным средствам является важной стратегией в предотвращении СУ.
В России обсуждаемая в обзоре проблема пока мало изучена, не известна распространённость СУ среди врачей и медработников, с учётом особенностей в медицинских организациях и специальностей, хотя факторы, способствующие преждевременному и добровольному уходу их из жизни, совпадают с данными зарубежной литературы. Поэтому есть все основания говорить о чрезвычайной актуальности суицидального поведения и его профилактике среди представителей медицинских профессий в нашей стране.
Литература / References:
1. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации. Суицидология. 2012; 3 (3): 3-10. [Lyubov E.B., Morev M.V., Falaleeva O.I. The economic suicide burden in Russian Federation. Suicidology. 2012; 3(3): 3-10.] (In Russ)
2. Aladag A.E., Muderrisoglu S., Akbas N.B., et al. Detecting suicidal ideation on forums: proof-of-concept study. J. Med. Internet Res. 2018; 20 (6): e215. doi: 10.2196/jmir.9840.
3. Turecki G., Brent D.A. Suicide and suicidal behaviour. Lancet. 2016; 387 (10024): 1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00234-2.
4. Agerbo E., Gunnell D., Bonde J.P., Mortensen P.B., Nordentoft M. Suicide and occupation: the impact of socio-economic, demographic and psychiatric differences. Psychol. Med. 2007; 37 (8): 1131-1140. doi: 10.1017/S0033291707000487.
5. Milner A.J., Maheen H., Bismark M.M., Spittal M.J. Suicide by health professionals: a retrospective mortality study in Australia, 2001-2012. Med. J. Aust. 2016; 205 (6): 260-265. doi: 10.5694/mja15.01044.
6. Schernhammer E.S., Colditz G.A. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysisj. Am. J. Psychiatry. 2004; 161 (12): 2295-2302. doi: 10.1176/appi.ajp.161.12.2295.
7. Frank E., Dingle A.D. Self-reported depression and suicide attempts among U.S. women physicians. Am. J. Psychiatry. 1999; 156 (12): 1887-1894. doi: 10.1176/ajp.156.12.1887.
8. Albuquerque J., Tulk S. Physician suicide. CMAJ. 2019; 191 (18): 505. doi: 10.1503/cmaj.181687.
9. Revicki D.A., May H.J. Physician suicide in North Carolina. South Med. J. 1985; Oct. 78 (10): 1205-1207.
10. Grinshteyn E., Hemenway D. Violent Death Rates: The US Compared with Other High-income OECD Countries, 2010. Am. J. Med. 2016; Mar. 129 (3): 266-273. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.10.025.
11. Krug E.G., Powell K.E., Dahlberg L.L. Firearm-related deaths in the United States and 35 other high- and upper-middle- income countries. Int. J. Epidemiol. 1998; Apr. 27 (2): 214-221.
12. Gold K.J., Sen A., Schwenk T.L. Details on suicide among US physicians: data from the National Violent Death Reporting System. Gen. Hosp. Psychiatry. 2013; 35 (1): 45-49.
13. Collier R. Physician suicide too often «brushed under the rug». CMAJ. 2017; 189 (39): 1240-1241. doi: 10.1503/cmaj.1095498.
14. Lagro-Janssen A.L., Luijks H.D. Suicide in female and male physicians. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2008; 4.152 (40): 2177-2181.
15. Grellner W., Kukuk M.,Glenewinkel F. About suicide methods of physicians, medical personnel and related professions. Arch. Kriminol. 1998; Mar-Apr. 201 (3-4): 65-72.
16. Visanuyothin T., Srivaranundh K., Siriwej P., et al. Risk factors for suicide among Thai physicians. J. Med. Assoc Thai. 2004; 87 (Suppl 4): 14-18.
17. Shang T.F., Chen P.C., Wang J.D. Mortality of doctors in Taiwan. Occup. Med. (bond). 2011; Jan. 61 (1): 29-32. doi: 10.1093/occmed/kqq159.
18. Skegg K., Firth H., Gray A., Cox B. Suicide by occupation: does access to means increase the risk? Aust. NZJ. Psychiatry. 2010; May. 44 (5): 429-434. doi: 10.3109/00048670903487191.
19. Austin A.E., van den Heuvel C., Byard R.W. Physician suicide. J. Forensic Sci. 2013; 58 (s1): 91-93.
20. Gagnй P., Moamai J., Bourget D. Psychopathology and Suicide among Quebec physicians: a nested case control study. Depress. Res. Treat. 2011; 2011: 936327. doi: 10.1155/2011/936327.
21. Sourander A., Klomek A.B., Niemela S., et al. Childhood predictors of completed and severe suicide attempts: findings from the Finnish 1981 birth cohort study. Arch. Gen. Psychiatry. 2009; 66 (4): 398406. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.21.
22. Bailey E., Robinson J., McGorry P. Depression and suicide among medical practitioners in Australia. Intern. Med. J. 2018; 48 (3): 254-258. doi: 10.1111/imj.13717.
23. Huang C.L., Weng S.F., Wang J.J., et al. Risks of Treated Insomnia, Anxiety, and Depression in Health Care-Seeking Physicians: A Nationwide Population-Based Study. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (35): e1323. doi: 10.1097/MD.0000000000001323.
24. Wurm W., Vogel K., Holl A., Ebner C., Bayer D., Morkl S., Szilagyi I.S., Hotter E., Kapfhammer H.P., Hofmann P. Depression-burnout overlap in physicians. PLoS One. 2016; 11 (3): e0149913. doi: 10.1371/journal.pone.0149913.
25. Silva Ddos S., Tavares N.V., Alexandre A.R., et al. Depression and suicide risk among nursing professionals: an integrative review. Rev. Esc. Enferm. USP. 2015; 49 (6): 1027-1036.
26. Iorga M., Socolov V., Muraru D., Dirtu C., Soponaru C., Ilea C., Socolov D.G. Factors influencing burnout syndrome in obstetrics and gynecology physicians. Biomed Res. Int. 2017; 2017: 9318534. doi: 10.1155/2017/9318534.
27. Rothenberger D.A. Physician burnout and well-being: a systematic review and framework for action. Dis. Colon. Rectum. 2017; 60 (6): 567-576. doi: 10.1097/DCR.0000000000000844.
28. Dyrbye L.N., Thomas M.R., Massie F.S., Power D.V., Eacker A., Harper W., Durning S., Moutier C., Szydlo D.W., Novotny P.J., Sloan J.A., Shanafelt T.D. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann. Intern. Med. 2008; 149 (5): 334-341. doi: 10.7326/0003-4819-149-5-200809020-00008