741

Техника операции ЗПК:

1. Операцию ЗПК выполняет врач при помощи одного ассистента (можно из среднего медицинского персонала). Оператор и ассистент перед началом ЗПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.

2. Заменное переливание крови проводится через стерильный полиэти­ леновый катетер (номера 6,8,10 в зависимости от диаметра вены), введенный (после отсечения верхней части пуповинного остатка) в вену пуповины на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка плюс 1 см, вверх по направлению к печени.

3. До начала процедуры необходимо промыть катетер слабым раствором гепарина: не более 5—10 ЕД в 1 мл, т.е. 0,1 мл стандартного раствора (5000 ЕД в 1 мл) должен быть разведен в 50—100 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

4. В вену пуповины катетер вводится заполненным изотоническим рас­ твором натрия хлорида или слабым раствором гепарина, так как во время крика ребенка может возникнуть отрицательное давление в вене, и из незаполненного катетера в нее может попасть воздух.

5. Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в несколько пробирок: для определения группы крови, уровня билирубина и совмести­ мости (на все не более 5—10 мл крови ребенка).

6. Дробными порциями по 10—20 мл (используя шприц соответствую­ щего объема) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее кровью или эритроцитной массой донора в том же количестве. В последнем случае на каждые 2 объема введенной эритроцитной массы вводят один объем плазмы.

7. Ассистент должен строго следить за соответствием объема введенной и выведенной крови и последовательностью введения эритроцитной массы и плазмы.

8. После введения каждых 100 мл крови (цельной или ее компонентов) для профилактики гипокальциемии необходимо добавление 2 мл 10 % рас­ твора кальция глюконата или 2 мл 10 % раствора кальция хлорида, разве­ денных 2 мл 10 % раствора глюкозы.

9. После замены двух ОЦК операция может быть закончена. Средняя продолжительность операции составляет 1,5—2,5 ч. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии ребенка.

10. Перед окончанием операции необходимо повторно собрать кровь в пробирку для определения уровня билирубина. В итоге операции (с учетом крови, взятой на исследование) суммарный объем выведенной крови должен быть равен или на 10—20 мл быть меньше, чем суммарный объем введенной крови и ее компонентов.

11. Операцию заканчивают внутривенным введением антибиотика широ­ кого спектра действия (вводится половина суточной дозы). Катетер удаляют.

12. Об эффективности проведенной операции ЗПК свидетельствует раз­ ное содержание билирубина в первой и последней порциях крови, взятых для анализа (более чем в 2 раза).

При назначении лечения детям с ГБН, перенесшим операцию ЗПК, необходимо учитывать, что такие дети включены в группу риска развития гипогликемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, бактериальной инфекции, гемодинамических расстройств.

742

Динамический контроль за основными клиническими симптомами, ла­бораторными показателями в период пребывания ребенка в детском отде­лении родильного дома позволит определить необходимость продолжения комплексной терапии и ее объем.

26.2.5. Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств (СДР) — патологическое состояние, возни­кающее у новорожденных в первые часы после рождения вследствие резкого снижения синтеза сурфактанта и незрелости структуры легочной ткани.

Сочетание таких факторов, как недоношенность, внутриутробная ин­фекция, перинатальная гипоксия и асфиксия, определяют не только при­чину, но и степень тяжести клинических проявлений СДР.

Дефицит сурфактанта — поверхностно-активного вещества, синтезируе­мого альвеолоцитами II типа, приводит к спадению альвеол на выдохе, в результате чего резко снижается площадь газообмена в легких и как след­ствие развиваются гипоксемия и гиперкапния.

Созревание системы сурфактанта завершается к 35—36-й неделе внут­риутробного развития плода и стимулируется глюкокортикоидами, тиреоид-ными гормонами, эстрогенами, адреналином и норадреналином.

Клинические признаки СДР появляются в первые 4—6 ч после рожде­ния и характеризуются одышкой — более 60 дыхательных движений в 1 мин (причем, чем тяжелее форма заболевания, тем раньше выявляется этот симптом).

Как правило, учащенное дыхание сопровождается экспираторными шу­мами (так называемый хрюкающий выдох).

При осмотре больного новорожденного выявляется западение грудной клетки на вдохе, отмечается втягивание мечевидного отростка грудины, межреберий, надключичных ямок.

Обращают на себя внимание напряжение крыльев носа, приступы апноэ. Если при появлении первых признаков СДР кожные покровы, как правило, розовые, то с нарастанием клинических проявлений появляются цианоз, акроцианоз, общая бледность кожи.

Аускультативно выявляется ослабленное дыхание. По мере развития болезни на вдохе и выдохе выслушиваются сухие и крепитирующие хрипы.

Все перечисленные симптомы составляют шкалу Сильвермана, которая используется для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожден­ных:

до 4 баллов — начинающийся СДР;

5 баллов — СДР средней тяжести; 6—9 баллов — тяжелый СДР; 10 баллов — крайне тяжелый СДР.

При СДР изменяется общее состояние детей: они становятся вялыми, гипо- или адинамичными, не сосут, срыгивают, не удерживают тепло, пер­воначальная потеря массы тела превышает физиологическую норму.

У детей, перенесших СДР и получавших интенсивную терапию в усло­виях отделения реанимации, нередко выявляются осложнения: сепсис, ДВС-синдром, бронхолегочная дисплазия, кровоизлияния в легкие, внутрижелу-дочковые кровоизлияния.

743

Особое значение принадлежит пренатальной диагностике СДР, для чего разработаны тесты определения фосфолипидного состава околоплодных вод.

Если соотношение уровня лецитина и сфингомиелина составляет 2:1, то вероятность развития СДР практически равна 0 %, при 2:1,5 — 50 % и 1:1-75%.

Для прогнозирования развития СДР проводят "пенный" тест: к 0,5 мл желудочного содержимого новорожденного в первые минуты, часы жизни добавляют 0,5 мл 96 % спирта. Пробирку встряхивают в течение 15 с, через 15 мин оценивают результат теста. При наличии одиночного или двойного кольца пузырьков (+++ или ++++) тест считается положительным, в от­сутствие пузырьков тест отрицательный; при наличии мелких пузырьков, заполняющих '/з окружности или менее (соответственно ++ или +), — тест слабоположительный.

В случае положительного теста вероятность развития СДР чрезвычайно мала, при слабоположительном результате вероятность развития СДР — 20 % и при отрицательном — 60 % и более.

При развитии СДР требуется проведение мониторинга основных пара­метров, позволяющих контролировать деятельность сердца, дыхательной системы: число сердечных сокращений, дыхательных движений, показателей Ра₀ , Расо > КОС крови, артериальное давление, ЭКГ, биохимические пара­метры (уровень глюкозы, мочевины, калия, натрия, кальция, магния и др.).

С момента появления первых симптомов СДР ребенку начинают про­водить оксигенотерапию, цель которой — обеспечение адекватного снабже­ния тканей кислородом при минимальном риске его токсического действия. Токсическое действие кислорода проявляется при гипероксемии (около 150 торр в артериальной крови) повышенной проницаемостью сосудов головно­го мозга и ретинопатии.

Ингаляции кислорода новорожденному можно проводить в кувезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль за концентрацией кислорода, температурой и влажностью дыхательной смеси.

Оксигенотерапию у новорожденных нельзя проводить без контроля га­ зового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить дан­ ных объективных исследований. При невозможности определения газов в артериальной крови необходимы мониторный контроль за уровнем РО₂ и поддержание его в пределах 60—90 мм рт.ст. Снижение насыщения (Sa) на 1—2 % отражает уменьшение Рад на 6—12 %. Принято считать, что падение Sa₀ ниже 90 % отражает развитие тяжелой гипоксемии (Рад 40 мм рт.ст.), а подъем Sa₀ выше 98 % указывает на опасный уровень ²гипероксемии. Поэтому при лечении новорожденных обычно стараются поддерживать Sa₀ на уровне 92—96 %. ²

При неэффективности оксигенотерапии требуются интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.

Обеспечение адекватного поступления кислорода, так же как и все другие мероприятия проводимой комплексной терапии, должно осущест­вляться в оптимальных условиях окружающей среды. Прежде всего это температурный режим в кувезе 34—35 °С. Постоянный (1 раз в 2 ч) контроль за температурой тела ребенка позволяет проводить необходимую коррекцию температурного режима.

В комплекс терапевтических мероприятий входит гидратационная тера-

744

пия, которая проводится в первые сутки в объеме 50—60 мл/кг массы тела с последующим увеличением до 140—150 мл/кг массы к 7-м суткам под строгим контролем диуреза.

Сроки начала энтерального питания определяются в зависимости от состояния ребенка.

В каждом конкретном случае решается вопрос об использовании свеже­замороженной плазмы, 10 % раствора альбумина (препаратов для коррекции гиповолемии).

При низком артериальном давлении капельно вводится допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Результаты посевов крови, содержимого трахеи, желудка на стериль­ность, общего анализа крови позволяют решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии.

Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением прена-тальной профилактики СДР путем назначения беременным глкжокортико-идных препаратов (см. Невынашивание беременности).

В 1-е сутки после рождения для профилактики СДР и лечения исполь­зуют препараты сурфактанта, наиболее известными из которых являются экзосурф (Англия) и куросурф (Италия). Они вводятся из расчета 5 мл/кг эндотрахеально капельно от 1 до 3 раз с интервалом 8—12 ч.

26.3. Уход за новорожденным

В основе ухода за новорожденным в постнатальном периоде лежат создание оптимально комфортных условий окружающей среды и обеспечение физио­логических потребностей в основных ингредиентах — белках, липидах, уг­леводах, витаминах, а также в жидкости.

Температура воздуха в родильном блоке должна составлять 24—26 °С, в палате же новорожденных — не ниже 22 °С.

Ежедневно утром перед первым кормлением ребенка взвешивают, из­меряют температуру тела и полученные данные вносят в карту развития ребенка.

Ежедневный туалет новорожденного включает в себя обработку глаз, подмывание, обработку остатка пуповины или пупочной ранки.

Глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными рас­твором калия перманганата (1:8000) от наружного угла глаза к переносице.

При ежедневном осмотре новорожденного особое внимание обращают на состояние кожного покрова, пуповинного остатка, пупочной ранки.

Культю пуповины обрабатывают 70 % этиловым спиртом, а затем 5 % раствором калия перманганата. Этиловый спирт можно заменить 3 % рас­твором перекиси водорода. Пупочную ранку необходимо обрабатывать боль­шим количеством 3 % раствора перекиси водорода с обязательным удале­нием корочки. Затем края и дно ранки обрабатывают 5 % раствором калия перманганата.

При наличии грануляций на дне ранки целесообразно использовать ляписный карандаш с целью их прижигания.

Перед каждым кормлением ребенка подмывают проточной водой тем­пературы 34—35 °С. Здорового новорожденного выписывают из родильного дома на 4—5-е сутки жизни после вакцинации БЦЖ.

Глава 27

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Послеродовые гнойно-септические заболевания развиваются в 4—6 % случаев, этот показатель выше после кесарева сечения.

Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний непосред­ственно связана с инфицированием беременных и внутриутробной инфек­цией плода.

В многочисленных источниках литературы указан очень высокий про­цент инфицирования беременных. Вирусами герпетической группы инфи­цированы 65—90 % взрослого и детского населения планеты. Около 25—30 % беременных имеют кандидоз и бактериальный вагиноз, 11 % — хламидиоз и т.д. Следовательно, инфекция у беременных, рожениц, плода и новорож­денного носит преимущественно эндогенный характер. Обострение латент­ного инфекционного процесса обусловлено снижением иммунитета. При­чиной тому служат как сама беременность, так и многочисленные экстра-генитальные заболевания, экологические факторы, осложнения беремен­ности, которые также способствуют активации латентной инфекции и про­явлению патогенности эндогенной флоры.

Отрицательное антропогенное влияние на природу и условия жизни человека проявляется снижением иммунитета, изменениями состава нор­мальной микрофлоры кишечника, влагалища, кожи, преобразованием ус­ловно-патогенной микрофлоры в патогенную, возникновением новых видов вирусов (например, ВИЧ).

Значительные изменения в биологических процессах вызывает бескон­трольное применение антибиотиков и антисептиков.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафило­кокки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Они относятся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов. Анаэробная неклостридиальная инфекция встречается при различных фор­мах перитонита (86 %), при пельвиоперитоните (56 %), при тубоовариальных тазовых абсцессах (92 %), при септическом аборте и эндометрите (73 %).

Классификация. Выделяют локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания — эндометрит, послеродовую язву, нагноение опе­рационной раны после кесарева сечения, мастит, а также генерализованные формы — акушерский перитонит, сепсис.

Во время родов может наблюдаться хориоамнионит.

27.1. Хориоамнионит

Инфекцию амниона, или эндометрит во время родов, в настоящее время называют хориоамнионитом. В последние годы хориоамнионит встречается

746

в 0,78 % случаев. Инфицирование чаще всего происходит при преждевре­менном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипу­ляций (амниоскопия или амниоцентез, кордоцентез). По мере удлинения безводного промежутка независимо от причин разрыва оболочек риск раз­вития внутриутробной инфекции возрастает.

Некоторые бактерии (стрептококк группы В) склонны внедряться в целостные оболочки, иногда без какого бы то ни было предрасполагающего фактора, особенно при наличии хронической инфекции гениталий или мочевыводящих путей.

Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические проявления хориоамнионита у бере­менной или роженицы, но при этом может быть выявлена внутриутробная инфекция у плода.

Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы (27,3 %), энтеро­кокки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки (11,7%); нередко — сочетание возбудителей.

Клиническая картина и диагностика. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода. У некоторых рожениц при пальпации определяется болезненность матки.

С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует про­водить по методике интенсивного родоразрешения.

Лечение. Начинают терапию с применения антибиотиков; использу­ют полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. Необ­ходимо назначать антиагрегантные препараты — реополиглюкин, трентал или компламин. Следует самым тщательным образом следить за динамикой артериального давления и диуреза.

С целью ускорения родоразрешения внутривенно вводят окситоцин. За 30—40 мин до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. Премедикация рассчитана на предупреждение внутриматочной эмболии. Второй период родов не должен быть длительным; если он пре­вышает 1 !/₂ — 2 ч, следует применить акушерские щипцы или вакуум-экстракцию. При упорной слабости родовой деятельности можно произвес­ти кесарево сечение (лучше экстраперитонеальное). При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, если мышца имеет вид "варе­ного мяса", производят экстирпацию матки.

Во время родов или операции необходимо следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза; выявление признаков подострого ДВС-син-дрома служит показанием к использованию (наряду с антиагрегантами) гепарина. При тенденции к артериальной гипотензии необходимо назначить преднизолон.

После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стой­кой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.

В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера. Чаще кровотечение

747

имеет смешанный генез; на фоне подострого ДВС-синдрома развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных с хориоамнионитом следует подготовиться. Необходимо иметь запас сухой или лучше свежеза­мороженной плазмы, донорской крови и эритроцитной массы.

27.2. ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВА

При послеродовой язве (гнойно-воспалительный процесс в области промеж­ности, вульвы, влагалища, шейки матки) в отличие от послеродового эндо­метрита вероятность генерализации процесса значительно меньше, но не исключена. Больных с послеродовой язвой, которые являются источником заражения для здоровых родильниц, необходимо изолировать, т.е. перевести в обсервационное акушерское отделение.

Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделя­емого. При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тща­тельное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном про­питывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стиму­ляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин). Для этого 10—20 мг препарата разводят в 25—50 мл 0,25 % раствора новокаина и пропитанные этим раствором марлевые тампоны вводят в рану. При применении протео­литических ферментов на '/з уменьшается время заживления послеродовой язвы и раньше (в случае необходимости) накладывают отсроченные вторич­ные швы на рану.