5. Формирующаяся профессиональная среда семейных врачей на сегодняшний день отличается неоднородностью. На основе ряда критериев (отношение к профессии, настроенность на изменения во врачебной деятельности, система профессиональных качеств, представление о роли врача во взаимоотношениях с коллегами и пациентами, о роли пациента) становится возможным проведение типологизации данной профессиональной группы на четыре основных типа: традиционно настроенный тип; активный, преобразующий; оценивающий (с ориентацией на сохранение основных традиционных профессиональных ценностей); пассивный, не имеющий четкого мнения о проблемах деятельности семейного врача и его профессии.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в применении методов социологии медицины к изучению конкретной профессиональной группы, что может быть использовано и в других подобных исследованиях. Выводы и рекомендации работы могут быть направлены на изменение существующей системы семейной медицины и содержат конкретные предложения по оптимизации деятельности службы семейного врача в современных условиях.
Апробация работы. Основные выводы и предложения диссертации были представлены на международной научно-практической конференции по распространению опыта партнерства Волгоград - Арканзас (Волгоград, март 2004), международном конгрессе «Социальная психология в XXI столетии» (Ярославль, сентябрь 2003), международной научно-практической конференции «Юг России: модели и технологии развития региона» (Волжский, сентябрь 2003), областной научно-практической конференции «Взаимодействие врача и медсестры в условиях реформирования здравоохранения» (Волгоград, октябрь 2002), на конференциях молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного университета (Волгоград, апрель 2003). По теме исследования опубликовано 9 научных статей.
Структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Список литературы насчитывает 197 источников: 162 отечественных, 35 зарубежных авторов. Результаты работы отражены в 29 таблицах, 3 приложениях.
2. Основное содержание диссертации
Во Введении обосновывается актуальность темы, описывается степень ее разработанности, определяются цели и задачи работы, раскрывается новизна, теоретическая и практическая значимость выводов диссертации.
Первая глава диссертации «Теоретические проблемы изучения социального портрета семейного врача» посвящена анализу основных подходов к изучению социального портрета семейного врача, специфики профессиональной деятельности семейного врача как основы формирования социального портрета.
В первом параграфе главы «Понятие социального портрета и основные подходы к его изучению» диссертант приходит к выводу о том, что социальный портрет семейного врача складывается на основе статусно-ролевого, нормативного и ценностно-мотивационного подходов к рассмотрению его профессиональной деятельности. Социальный портрет семейного врача включает в себя совокупность присущих семейному врачу социальных характеристик, которые формируются на основе предписанных и достигнутых статусов, соответствующего ролевого поведения, самоидентификации, ценностно-мотивационных характеристик. Социальный портрет не является неизменным, он определяется и изменяется в результате адаптации к постоянно меняющейся профессиональной среде.
Второй параграф первой главы «Специфика профессиональной деятельности семейного врача как основа формирования социального портрета» содержит анализ особенностей работы семейного врача. Важный аспект специфики профессиональной деятельности врача в области семейной медицины - это интегрированность оказываемой медицинской помощи, которая аккумулирует в себе несколько видов помощи: диагностическую, лечебную, реабилитационную, профилактическую, санитарно-просветительскую, медико-социальную, консультативную и организационную. Иными словами, семейный врач - это специалист широкого профиля, врач-универсал, способный решить целый комплекс проблем, связанных со здоровьем пациентов. Специфика профессии семейного врача состоит также в том, что объектом его профессиональной деятельности является семья в целом. Пациент рассматривается семейным врачом не только как индивидуальный организм, но и как индивид, тесно связанный с социальной группой, какой является семья. При этом семья представляет собой в семейной практике не просто совокупность отдельных индивидуумов, а является элитарной социальной единицей в качестве объекта медицинского обслуживания. Кроме того, специфика деятельности семейного врача заключается в следующих аспектах: в приоритетности профилактического направлении, в работе с разновозрастным контингентом больных, основанной на принципах персональности, скоординированности оказываемой помощи. При выяснении специфики деятельности семейного врача необходимо учитывать особенности организации труда в семейной медицине, основой которой является бригадный метод работы. В состав этой бригады входят средний и младший медицинский персонал, врачи-специалисты, работники социальных служб, а ее основу составляют врач и медсестра. При анализе специфики профессиональной деятельности семейного врача автор констатирует еще одну особенность - высокую эффективность организационно-функциональной модели семейной практики в сравнении с участковой формой обслуживания населения. Многочисленные исследования показывают, что деятельность семейного врача более эффективна в нескольких аспектах, главные из которых - медицинский, организационный, социально-психологический и экономический.
Вторая глава диссертации «Исторический и международный опыт развития семейной медицины» состоит из двух параграфов. Первый из них - «Земский врач как прообраз семейного врача» - посвящен исследованию исторических предпосылок создания системы семейной медицины в России. Анализ опыта функционирования земской медицины приводит к выводу о том, что земский врач, оказывавший многопрофильную помощь населению и имевший объектом своей профессиональной деятельности семью, является прообразом современного семейного врача. Важно подчеркнуть, что исторические предпосылки семейной медицины в современной России следует искать и в деятельности врачей частной практики, которые оказывали интегрированную медицинскую помощь семье. Правда, в отличие от земских врачей их услуги были платными, помощь соответственно оказывалась имущим слоям населения; в сферу деятельности частнопрактикующих врачей не входили обязанности по решению социальных проблем обслуживаемого контингента.
Автор считает, что использование богатого опыта земской медицины и сохранение таких ее главных ценностей, как общедоступность и бесплатность медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, профилактическая направленность, посемейное обслуживание, опора на ответственность и самодеятельность населения, должно стать одной из приоритетных задач в ходе реформирования первичного звена здравоохранения.
Второй параграф второй главы «Семейная медицина в системе здравоохранения зарубежных стран» посвящен изучению моделей развития семейной медицины в развитых странах. Автор анализирует опыт и особенности организации профессиональной деятельности семейного врача в США, Великобритании и Финляндии, рассматривая роль семейного врача в системе здравоохранения этих стран, виды оказываемой помощи, формы организации семейной практики и оплаты труда, систему подготовки специалистов, требования к уровню квалификации. Анализ опыта создания и функционирования службы семейного врача в здравоохранении зарубежных стран позволяет отметить многообразие форм организации первичной медико-санитарной помощи по принципу семейной медицины, соблюдение единства целей и принципов медицинского обслуживания, ориентированного на пациента. Особое внимание в данном параграфе уделяется опыту сотрудничества ВолГМУ с Арканзасским университетом медицинских наук в области семейной медицины. Использование зарубежного опыта в современном российском здравоохранении с учетом региональных особенностей и отечественных традиций земской медицины позволит ускорить процесс реформирования первичного звена здравоохранения и создаст условия для укрепления позиций семейной медицины в нашей стране.
Третья глава диссертации «Социологический анализ современных проблем профессиональной деятельности семейного врача» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе третьей главы «Мотивационные механизмы и особенности профессиональной деятельности семейного врача (по данным социологического исследования)» на основе результатов анкетирования и интервью исследуются мотивация труда, условия и специфика деятельности семейных врачей. Эмпирической базой послужили данные социологического исследования, проведенного автором методом сплошного опроса среди семейных врачей г. Волгограда и Волгоградской области (анкетный опрос апреля-мая 2003 г.), а также материалы, опубликованные в работе С.В. Фисенко «Врач участковой службы на современном этапе и его перспективы в условиях реформирования первичного звена здравоохранения», включающие данные анкетного опроса семейных врачей 11 регионов России.
С целью выявления специфики профессиональной группы семейных врачей автором использовался сравнительный метод: анкетные данные семейных врачей по ключевым вопросам сравнивались с данными опроса педиатров и участковых врачей (анкетный опрос методом случайной выборки, проведенный автором в апреле-мае 2003 г. среди 350 участковых терапевтов и такого же числа педиатров, работающих в поликлиниках г. Волгограда и области).
Сравнительный анализ данных социологических исследований выявил складывающуюся специфику профессиональной группы семейных врачей. Определяя приоритетные цели своей профессиональной деятельности, семейные врачи на первое место поставили профилактику, на второе - диагностику и лечение, на третье - медико-социальную работу. Иначе определили приоритеты участковые врачи, для которых диагностика и лечение имеют перевостепенное значение. По данным нашего исследования, более высокие показатели оказания различных видов медико-социальной помощи характерны для изучаемой группы семейных врачей (см. рис. 1). Так, 85,3% семейных врачей имели контакты с социальной службой, в то время как только 60,7% участковых терапевтов осуществляли подобную деятельность. Еще меньше этот показатель оказался у педиатров (52,4%). Отметим, что по остальным показателям оказания медико-социальной помощи педиатры оказались абсолютными лидерами. В то же время этот отрыв объясняется выявленным в ходе научных конференций, публичных дискуссий и обсуждений расхождением в понимании сущности данных видов деятельности. Так, под организацией ухода и помощи на дому педиатры понимают посещение больного медсестрой, участковые терапевты - визит врача, а семейные врачи - организацию постоянного медицинского поста или оказание регулярной помощи социального работника, служителей церкви, добровольцев. Организовать такую работу в современных российских условиях крайне сложно, что у многих семейных врачей вызывает разочарование в профессии.
Рис. 1. Отношение врачей к различным видам медико-социальной помощи
1. Контакты с социальными службами
2. Организация ухода и помощи на дому
3. Содействие в устройстве в дома - интернаты, дома ребенка
4. Оказание медико-психологической помощи
При сравнении числа пациентов, направляемых на консультацию к «узким» специалистам, выяснилось, что самый низкий (менее 10%) показатель был почти у половины семейных врачей (45,3%), на госпитализацию - у подавляющего большинства семейных врачей (81,8%), что свидетельствует о несколько большей эффективности их работы по сравнению с участковыми терапевтами. Из сравниваемых групп участковых и семейных врачей (сравнение с педиатрами в этой части не проводилась в силу специфики их пациентов и характера патологий) последние обладают наиболее широким спектром самостоятельно проводимых диагностических исследований. Например, измерение остроты слуха проводят 88,7% семейных врачей и 24% участковых терапевтов; 82,3% семейных врачей измеряют остроту зрения, в то время как у участковых врачей этот показатель составил 18,3%.
Удовлетворенность работой играет важную роль в процессе мотивации труда. Ответы на прямой вопрос об удовлетворенности своей работой выявили, что в профессиональной группе семейных врачей самый высокий процент неудовлетворенных своей работой (42% опрошенных, у педиатров и участковых соответственно только 11,3% и 14,2%). Проведение группового интервью среди семейных врачей внесло некоторые коррективы в понимание удовлетворенности семейного врача работой и ее связи с организационными проблемами. Большая неудовлетворенность вызывается более высокими требованиями семейных врачей к результатам труда. Организационные проблемы, нехватка самого необходимого диагностического и лечебного оборудования, равнодушие руководителей здравоохранения вызывает у семейных врачей (в первую очередь наиболее молодых, 25-30 лет) разочарование и приводит к конфликтам. Удовлетворение от врачебной деятельности приносит квалифицированное выполнение своей работы, результат, выражающийся в излечивании больного, в возвращении ему статуса здорового человека. Семейные врачи, принявшие участие в нашем исследовании, считают свою работу интересной (82%), необходимой (87%). Обычно в полной мере и всегда реализуют свои физические и интеллектуальные способности 48% опрошенных семейных врачей (у педиатров и участковых терапевтов этот процент значительно выше и составляет соответственно 60,3% и 60,2%). Настораживает тот факт, что 41,7% семейных врачей не в полной мере реализуют свой потенциал (у педиатров и участковых врачей только 27,8% и 29,1%).