Оценивая основные параметры своей работы по пятибальной шкале, все сравниваемые группы врачей поставили на первое место ответственность, но если педиатры и участковые терапевты вторым по значимости параметром выбрали важность своей работы, то семейные врачи - результативность профессиональной деятельности. В отличие от двух других групп, на третьем месте по важности для семейных врачей явилось «разнообразие навыков» (у педиатров и участковых врачей - «психологические нагрузки»). Кроме того, семейные врачи на порядок выше оценивают значимость таких параметров, как самостоятельность, творческий подход и обратная связь.
Условия, существующие в стране для осуществления врачами первичного звена здравоохранения их профессиональной деятельности, являются недостаточными - таково почти единодушное мнение (98,6%) семейных врачей. Особая тревога высказана респондентами в отношении несправедливого принижения общественной роли врачей, неадекватной оценки их труда и несоответствия существующей оплаты труда их моральным и физическим затратам. 96,7% семейных врачей не удовлетворены своей зарплатой. Заработная плата при возросшей интенсивности труда (после переквалификации) у 50,9% врачей не изменилась. У каждого второго врача покупательная способность стала меньше и лишь у 4,9% стала больше. Сложившаяся система финансирования и оплаты труда не стимулирует работников к расширению объемов и улучшению качества медицинских услуг, эффективному использованию ресурсов.
Респондентам было предложено определить факторы, затрудняющие профессиональную деятельность семейного врача. При анализе ответов, выяснилось, что на первом месте врачи назвали «много работы с документацией» и «неудовлетворительное оснащение кабинета, недостаточная материально-техническая база ЛПУ», на втором - низкая зарплата, на третьем - «много пациентов с социальными проблемами», на четвертом - недостаток практических навыков, на пятом - сложный состав больных. Определяя пути и способы оптимизации условий и организации своей профессиональной деятельности, семейные врачи на первое место ставят необходимость улучшения материальной базы амбулаторно-поликлинических учреждений (99,4%). 62,4% опрошенных видят выход из создавшегося положения в создании такой системы оплаты труда, при которой имелась бы четкая связь между зарплатой и результатами труда. Более 1/3 респондентов указали на необходимость совершенствования подготовки врачей и медсестер для семейной медицины, при этом была отмечена предпочтительность таких видов усовершенствования, как очные циклы, ординатура, интернатура и тематические циклы по овладению «узкими» специальностями.
Во втором параграфе третьей главы «Коммуникация и интеракция в профессиональной деятельности семейного врача» на основе данных социологических исследований рассматривается динамика взаимоотношений семейного врача по линиям «врач-руководитель», «врач-врач», «врач-медсестра», а также модели взаимодействия с пациентами.
В результате проведенного исследования выяснилось, что 54,3% опрошенных семейных врачей одобряют стиль руководства своего непосредственного руководителя. Однако 45,7% респондентов оценивают отрицательно основные управленческие решения своего руководителя. Следует отметить, что среди педиатров и участковых врачей процент не одобряющих стиль руководства значительно ниже (34,4% и 20,9% соответственно). Вероятно, тот факт, что более половины семейных врачей не находят поддержки у своих начальников, на наш взгляд, может явиться одной из причин неудовлетворенности своей работой. Из данных опроса совершенно очевидно, что в практическом здравоохранении среди руководителей низшего и среднего звена нет понимания сущностных отличий семейного врача от участкового терапевта, господствует командный стиль руководства, нежелание учитывать мнение рядовых врачей и перестраивать свою работу.
На основании полученных данных выявлено, что 1/3 опрошенных семейных врачей не удовлетворены взаимоотношениями с врачами-специалистами. Только 35,2% семейных врачей считают существующий микроклимат на работе удовлетворительным, в то время как процент разделяющих такую точку зрения среди педиатров составил 43%, а среди участковых врачей - 50%. По данным нашего исследования, более 1/3 семейных врачей отметили, что в их коллективах имеют место частые конфликты. Очевидно, что в медицинских коллективах существует достаточно сильное неприятие новых организационных форм и стиля работы и определенное сопротивление реформам, от которых медработники ожидают дополнительные проблемы.
Установлено, что 73% семейных врачей оценивают свои взаимоотношения со средним медицинским персоналом как удовлетворительные (среди участковых врачей процент разделяющих такое мнение оказался выше и составил 92%). Отвечая на вопрос об уровне профессиональной подготовки медицинских сестер, 69,6% семейных врачей назвали его удовлетворительным. Среди участковых врачей довольных профессиональной подготовкой семейных сестер оказалось значительно больше - 83,4% опрошенных. Почти 1/3 семейных врачей считают уровень подготовки работающих рядом с ними медицинских сестер неудовлетворительным. Респондентам было предложено оценить роль медицинской сестры в ходе лечебного процесса. Данные исследования показывают, что существует серьезная разница в восприятии профессии медсестры участковыми и семейными врачами. Лишь 20,4% семейных врачей считают медсестру послушным манипулятором и исполнителем врачебных назначений, в то время как среди участковых врачей 55,5% придерживаются такой точки зрения. Подавляющее большинство семейных врачей считают медсестру активным, равноправным участником лечебного процесса. Таким образом, различный взгляд на деятельность медсестринского персонала вызвал и различия в оценках деятельности и уровня подготовки медработников среднего звена.
Характеристикой представлений врача о роли больного является то, как он видит предпочтительное поведение пациента. Анализ данных выявил существенную разницу в восприятии роли больного семейными и участковыми врачами. Если 85% семейных врачей хотят видеть в своем пациенте активного помощника, являясь сторонниками расширения применения принципа информированного согласия, то доля имеющих аналогичное мнение среди участковых терапевтов составила 65%; если только 5% семейных врачей считают больного послушным исполнителем врачебных назначений, то среди участковых врачей этот процент оказался значительно выше и составил 27%. Эти данные свидетельствуют о признании семейными врачами особой значимости роли пациента. Респондентам было предложено определить наиболее предпочтительную модель взаимоотношений врача и пациента. Мнения участковых и семейных врачей разделились: самой предпочтительной у последних оказалась коллегиальная модель, предполагающая тесное сотрудничество пациента и врача, выработку совместных решений; большинство участковых врачей (74%) считают наиболее приемлемой патерналистскую модель, не предусматривающую активной роли пациента в выработке тактики и методов лечения, основанную на безусловном главенстве врача. Эти различия подтверждаются и данными опросов, приведенными на рис. 2.
Рис 2. Мнение опрошенных врачей о степени возможной информированности пациента
1. О диагнозе
2. О ходе лечения
3. О степени риска
4. О возможном летальном исходе
Эмпирические данные, полученные в ходе исследования, дали возможность провести типологизацию профессиональной группы семейных врачей. На основе ряда критериев (отношение к профессии, настроенность на изменения во врачебной деятельности, система профессиональных качеств, представление о роли врача во взаимоотношениях с коллегами и пациентами, о роли пациента) становится возможным проведение типологизации данной профессиональной группы на четыре основных типа: традиционно настроенный тип; активный, преобразующий; оценивающий (с ориентацией на сохранение основных традиционных профессиональных ценностей); пассивный, не имеющий четкого мнения о проблемах деятельности семейного врача и его профессии.
Данные анкетного опроса пациентов семейных и участковых врачей свидетельствуют, что за последний год в поликлинике неоднократные визиты к участковому терапевту имели 20,1% пациентов, а к врачу в семейной практике - только 10,6% пациентов. Врачей-специалистов ни разу не посетили за последний год 41,4% пациентов семейных врачей, в поликлинике таких пациентов оказалось всего 29%. Специализированные клиники, диагностические центры, женскую консультацию, кожно-венерологический, противотуберкулезный, психоневрологический диспансер ни разу не посещали 70% пациентов семейного врача. У участкового терапевта таких пациентов значительно меньше - 56,1%. Эти данные объясняются тем, что семейный врач оказывает лечебно-диагностическую помощь в рамках других специальностей (офтальмологии, оториноларингологии, хирургии, невропатологии, эндокринологии и др.) и меньше направляет к специалистам. Обращались к семейному врачу с психологическими, социальными проблемами 50,5% пациентов, а к участковому терапевту с аналогичными проблемами обращались всего 18,1% пациентов. Эти результаты свидетельствуют о появившемся доверии к семейному врачу и понимании пациентами его новой роли. В семейной практике направление на госпитализацию большинству пациентов давал семейный врач, участковый терапевт - лишь 41% пациентов. Этот показатель характеризует возрастание роли семейного врача, координирующего оказание медицинской помощи пациентам. Удовлетворенность медицинским обслуживанием у пациентов семейного врача была выше, чем у респондентов, наблюдаемых участковым терапевтом. Диссертант в тоже время подчеркивает, что процент пациентов семейных врачей сегодня в России слишком мал, чтобы можно было говорить серьезно о выявлении и изучении их мнения. Эти первые данные говорят только о том, что семейная медицина может стать конкурентноспособной в будущем.
В третьем параграфе третьей главы «Анализ опыта внедрения семейной медицины в регионах России» диссертант приходит к выводу о том, что внедрение и развитие семейной медицины на современном этапе в России сдерживается радом факторов и причин, часть из которых входят в компетенцию органов управления федерального уровня, другие - местных органов и учреждений здравоохранения. Весь комплекс причин можно условно разделить на несколько групп:
1) политико-экономические причины: недостаточное финансирование, опирающееся на «узкое» понимание рентабельности;
2) законодательные и правовые причины: недостаточный уровень обеспеченности отрасли в плане законодательных и правовых актов, что явилось серьезным тормозом в проведении реформирования здравоохранения;
3) организационно-управленческие причины, среди которых следует отметить следующие: потеря прежней вертикали управления; отсутствие новых статистических форм учета и отчетности семейных врачей и соответствующих нормативных актов и документов; дефекты в подготовке кадров для семейной медицины, связанные с отсутствием взаимосвязи системы подготовки семейных врачей и среднего медицинского персонала; со стороны властных структур отсутствует заказ на здоровую нацию, а население пока исповедует устаревшую ментальность («мое дело - болеть, ваше - лечить»).
Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе внедрения службы семейного врача требуется решение следующих проблем:
совершенствование нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для дальнейшего развития семейной медицины;
оптимизация комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для семейной практики с учетом накопленного практического опыта; при этом необходимо оперативно реагировать на заказ практического здравоохранения, использовать гибкие технологии обучения (формы, методы), удобные и приемлемые для специалистов различных возрастных групп, уделять должное внимание преемственности обучения в учебном заведении и учреждениях здравоохранения, вести работу по повышению уровня профессиональной компетентности педагогических кадров, участвующих в последипломной подготовке специалистов в области семейной медицины;
информационное обеспечение внедрения общеврачебной (семейной) практики;
рассмотрение семьи как объекта семейной практики, единицы здоровья с введением использования характеристик семьи (социально-демографических, медико-биологических, психологических, правовых и др.) и на этой основе - отработка принципов, форм и методов профессиональной деятельности семейных врачей и медицинских сестер общей практики в обслуживаемых семьях в зависимости от типа, фаз развития и особенностей данных семей;
разработка системы мониторинга за развитием семейной практики в субъектах РФ; целесообразно проводить подобный мониторинг, учитывая состояние и динамику здоровья населения, которому оказывается первичная медико-санитарная помощь. В этой работе необходимо активнее опираться на международный опыт развития первичного звена здравоохранения.
дальнейшая разработка экономических механизмов функционирования семейных практик, обеспечивающих материальную заинтересованность семейных врачей в результатах своего труда; при этом целесообразно использовать различные виды мотивации и стимулирования труда. При определении заработной платы нужно учитывать интегральную оценку качества их работы, что будет способствовать эффективности деятельности службы семейного врача;
формирование положительного общественного мнения о семейной практике с использованием средств массовой информации; целесообразно проводить разъяснительную работу с целью формирования чувства доверия к службе семейной практики;
детальная разработка основных принципов взаимодействия семейного врача со средним медицинским персоналом, социальными работниками, врачами-специалистами и службами социального страхования.
В результате проведенного социологического анализа автор приходит выводу, что формирование системы семейной медицины в России далеко от своего завершения, наметились только самые общие дисперсные признаки новой профессиональной группы семейных врачей. Семейная медицина не должна, по мнению автора, стать альтернативой другим формам оказания медицинской помощи, но она может стать вполне конкурентоспособным фактором внутри целостной системы. Диссертант отмечает, что необходимость перехода к семейной медицине в большей степени сегодня ощущается в сельских районах, чем в мегаполисах и больших городах. По мнению автора, выбор формы получения медицинской помощи является основным правом пациента.
В заключении диссертации подведены итоги исследования.
Перечень публикаций по теме диссертации
1. Кузеванова А.Л. Проблемы регионального здравоохранения и практики подготовки и работы семейного врача в Волгоградской области (социологический аспект) / А.Л. Кузеванова, И.А. Петрова, С.В. Недогода // Стрежень: Науч. ежегодник. - Волгоград: ГУ «Издатель», 2004. - Вып. 4. - С. 384-388.
2. Кузеванова А.Л. Оценка населением деятельности семейного врача / А.Л. Кузеванова // Объед. науч. журн. - 2003. - № 25. - С. 74-75.
3. Кузеванова А.Л. Социальный портрет семейного врача на современном этапе в России / А.Л. Кузеванова // Материалы конф. по распространению опыта партнерства Волгоград - Арканзас, Волгоград, 16-17 марта 2004 г. - Волгоград, 2004. - С. 81-83.