Статья: Сочетание хронической обструктивной болезни легких и обструктивного апноэ сна: эффекты неинвазивной вентиляции

СОЧЕТАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА: ЭФФЕКТЫ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

И.Я. Цеймах, Я.Н. Шойхет, А.Е. Цеймах

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул 656038, Российская Федерация

Цель исследования. Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP - терапии) на качество жизни и бодрствования во взаимосвязи с системным воспалением у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна в периоде после обострения.

Материал и методы. В открытом проспективном сравнительном 6-недельном исследовании проведена оценка эффективности CPAP-терапии у 65 больных в периоде после обострения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, не нуждающихся в длительной кислородотерапии.

Результаты. После проведения CPAP-терапии у пациентов наблюдалось уменьшение дневной сонливости по шкале Epworth, улучшение качества жизни по вопроснику SF-36. Определены связи между этими показателями, продолжительностью транзиторной ночной гипоксемиии и маркерами системного воспаления.

Заключение. CPAP-терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна в периоде после обострения ассоциируется с улучшением качества жизни и бодрствования, что связано с уменьшением системного воспаления.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивное апноэ сна, неинвазивная вентиляция легких, С-реактивный белок, фактор некроза опухоли а, интерлейкин 6, интерлейкин 8.

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE COMBINED WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA: EFFECTS OF NON-INVASIVE VENTILATION

I. Ya. Tseimakh, Ya. N. Shoikhet, A. E. Tseimakh

Altai State Medical University, Barnaul 656038, Russian Federation

The aim of the research is to assess the effect of non-invasive lungs ventilation with positive airway pressure (CPAP - therapy) on the quality of life and vigilance in relation to systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with obstructive sleep apnea after exacerbation.

Material and methods. In 6-week open, prospective, comparative study, the effectiveness of CPAP therapy was evaluated in 65 patients after exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with obstructive sleep apnea with no need of long-term oxygen therapy.

Results. After CPAP therapy, patients had the decrease in daytime sleepiness according to Epworth scale, as well as the improved life quality according to SF-36 questionnaire. Correlation between these indicators, duration of transient nocturnal hypoxemia, and markers of systemic inflammation were determined. Conclusion. CPAP therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with obstructive sleep apnea after exacerbation is associated with the improvement of quality of life and wakefulness, which is associated with the decrease of systemic inflammation.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, obstructive sleep apnea, non-invasive ventilation, C-reactive protein, tumor necrosis factor a, interleukin 6, interleukin 8.

Введение

Сидром обструктивного апноэ сна широко распространен среди больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), достигая, по оценкам ряда авторов, от 10 % до 66 % и ассоциируясь с увеличением индекса массы тела, степени тяжести бронхиальной обструкции [1, 2, 3, 4].Современные исследования показывают, что синдром обструктивного апноэ сна у больных ХОБЛ ассоциируется не только с нарушениями сна и бодрствования, но и с повышенными рисками обострений ХОБЛ, госпитализаций, смерти от всех причин [1, 3, 5, 6, 7, 8]. Среди возможных механизмов неблагоприятных исходов при сочетании этих заболеваний обращается внимание на персистирующее системное воспаление [2, 4, 8, 9]. Персистирующее системное воспаление у больных ХОБЛ ассоциируется не только с повышенными рисками обострений, но и с неблагоприятными исходами ряда экстрапульмональных заболеваний и смерти от всех причин, находящимися в слабой взаимосвязи со степенью функциональных и структурных изменений легких. Наибольшую степень корреляции с исходами ХОБЛ продемонстрировали такие показатели системного воспаления, как C-реактивный белок, фактор некроза опухоли а, интерлейкин 6 [8, 10, 11].

Длительная неинвазивная вентиляция легких в режиме спонтанного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP-терапия) у больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна сопровождается улучшением качества жизни, бодрствования и сна, снижением рисков тяжелых обострений ХОБЛ и госпитализаций [6, 7, 12, 13]. Применение ночной кислородотерапии у этой категории пациентов способствует улучшению дневной оксигенации крови, но не влияет на клинические исходы.

Несмотря на значительное взаимоотягощающее влияние обсуждаемых заболеваний, подтвержденную эффективность CPAP-терапии, методология применения этого метода у больных с сочетанием ХОБЛ и обструктивного апноэ сна недостаточно разработана. Остаются малоизученными вопросы эффективности CPAP-терапии у пациентов с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна, не нуждающихся в кислородотерапии.

Цель: оценить влияние неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP - терапии) на качество жизни и бодрствования во взаимосвязи с системным воспалением у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна в периоде после обострения.

Материал и методы

В открытом проспективном сравнительном исследовании проведен анализ эффективности CPAP-терапии в комплексном лечении у 65 больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна. Критериями включения были возраст старше 30 лет; согласие пациента на участие в исследовании; диагноз ХОБЛ, установленной в соответствии с рекомендациями GOLD (2003, 2011); обострение ХОБЛ, перенесенное в течение последних 6 недель, потребовавшее госпитализации и (или) назначения системных глюкокортикоидов, антибиотиков; диагностика синдрома обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени тяжести. К основным критериям исключения были отнесены острая респираторная инфекция в течение предшествующей 1 недели; пневмония в течение предшествовавших 3 месяцев; бронхиальная астма; необходимость длительной кислородотерапии в анамнезе или в период включения в исследование; предшествовавшее проведение неинвазивной вентиляция легких; хирургическая редукция объема легких в анамнезе. Проведение исследования было одобрено Комитетом по этике при Алтайском государственном медицинском университете (протокол №6 от 31.05.2011).

В основную группу были включены 26 человек, предоставивших согласие на применение в комплексном лечении длительной CPAP-терапии и получавших это лечение в период участия в исследовании. В группу сравнения вошли 39 человек, не получавших кислородотерапию, CPAP-терапию или другую респираторную поддержку. Все пациенты изучаемых групп на момент включения в исследование находились в фазе ремиссии ХОБЛ, принимали препараты регулярной терапии в соответствии с рекомендациями GOLD [14].

Возраст больных основной группы и группы сравнения не имел различий, составил соответственно 55,4±10,3 (56,5 (50,0-62,0) лет и 57,1±9,3 (58,0 (53,0-65,4) лет (р =0,376). Индекс курящего человека был 36,8±18,7 (30,0 (28,5-43,8) пачка-лет в основной группе и 31,5±25,8 (25,0 (15,0-40,0) пачка-лет в группе сравнения (р =0,079). Основная группа и группа сравнения не имели отличий по распределению пациентов в зависимости от пола, статуса курения, абдоминального ожирения, степени тяжести бронхиальной обструкции, степени тяжести дыхательной недостаточности, степени выраженности симптомов и риску обострений ХОБЛ, степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна, сопутствующих заболеваний и синдромов (табл. 1).

Абдоминальное ожирение преобладало в обеих группах больных. Индекс массы тела (ИМТ) составил в основной группе 36,2±6,5 (36,0 (32,8-42,0) кг/м2 и 35,1±6,7 (34,5 (31,0-40,0) кг/м2 (р =0,395); отношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ) составило в основной группе 1,06±0,1 (1,09 (1,06-1,14) и в группе сравнения 1,09±0,1 (1,10 (1,03-1,19) (р =0,913). При сравнении показателей гликемии и жирового обмена в изучаемых группах больных отмечено, что показатели утренней тощаковой гликемии составили в основной группе 6,80±2,10 (6,50 (5,40-7,65) ммоль/л и в группе сравнения 6,40±1,40 (6,30 (5,15-7,65) ммоль/л (р =0,345). До начала лечебного периода сывороточные уровни триглицеридов составили в основной группе 2,36±1,60 (1,63 (1,23-2,87) ммоль/л и в группе сравнения 1,57±0,50 (1,58 (1,31-2,03) ммоль/л (р =0,500); липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - в основной группе 2,81±0,90 (2,81 (1,68-3,42) ммоль/л, в группе сравнения 2,68±0,60 (2,86 (2,44-3,24) ммоль/л (р =0,678); липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - в основной группе 1,13±0,40 (1,03 (0,70-1,31) ммоль/л, в группе сравнения - 1,46±0,40 (1,44 (1,25-1,75) ммоль/л (р =0,014).

Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) осуществлялась в соответствии с критериями Международной классификации болезней, связанных со сном, второго пересмотра (ICSD-2), на основании рекомендаций Американской академии медицины сна (AASM, 2009) [2, 15]. Степень тяжести СОАС уточнялась на основании определения индекса апноэ - гипопноэ (ИАГ) по данным полисомнографии. СОАС средней степени тяжести диагностировался при ИАГ >15 и <30 в час, СОАС тяжелой степени тяжести - при ИАГ >30 в час.

Таблица 1 Клиническая характеристика больных

Table 1 Clinical characteristics of patients

Примечание: * оценка статистической значимости различий с применением критерия %2. Note:* assessment of statistical significance of differences using yl criterion.

Для инструментального скринингового выявления расстройств дыхания, связанных со сном, применялась мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия с использованием компьютерного пульсоксиметра рефракционного типа PulsOx7500 (SPO Medical, Израиль). Уточнение диагноза СОАС проводилось с применением полисомнографической системы Embla N 7000 (Medcare, США) и системы респираторного мониторинга Somno eck Effort (Weinmann, Германия), включавшей регистрацию параметров храпа, носового потока воздуха, усилия мускулатуры грудной и брюшной стенки, пульсоксиметрию, определение позиции тела.

Всем больным до начала терапии, в основной группе также после инициирования CPAP-терапии (на вторые или третьи сутки), выполнялся анализ газового состава артериальной крови в интервале времени между 6,0 и 7.00 утра, после пробуждения с использованием газоанализатора крови ABL5 (Radiometer, Дания).

Для оценки влияния нарушений сна, связанных с расстройствами дыхания, на повседневную активность больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна до и после лечения применялась шкала Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991). Существующие клинические рекомендации отмечают диагностическую ценность выраженной дневной сонливости, характеризующейся суммарным результатом этой шкалы >10 баллов. Этот показатель ассоциируется с высокой вероятностью тяжелых расстройств дыхания, связанных со сном [16].

Оценка связанного со здоровьем качества жизни у изучаемой категории больных до и после лечения проводилась с использованием вопросника SF-36 v.2 в русской версии, валидизированной Межнациональным центром исследования качества жизни (Санкт-Петербург, 2002) [16]. Результаты представлялись в виде оценки качества жизни по восьми шкалам, группирующимся в домены физического и психологического компонентов здоровья. Вопросник SF-36 используется для оценки качества жизни и эффективности методов регулярной терапии у больных ХОБЛ, в ряде исследований продемонстрирована высокая корреляция оценок вопросника SF-36 с тяжестью дыхательных расстройств во время сна и эффективностью их лечения [6, 18, 19].

Определение показателей системного воспаления С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкина 8 (ИЛ-8), интерлейкина 6 (ИЛ-6) проводилось в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Для оценки сывороточного содержания показателя инсулинорезистентности C-пептида применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария).