Статья: Сочетание хронической обструктивной болезни легких и обструктивного апноэ сна: эффекты неинвазивной вентиляции

На модели множественного регрессионного анализа влияния показателей системного воспаления на продолжительность ночной гипоксемии с SaO2 < 89 %, включавшей детерминирующие факторы ИЛ-6 ф±а -40,217+15,357; p =0,013), ИЛ-8 ф±а13,816±12,473; p =0,276), СРБ ф±а-8,768+9,347; p =0,355), ФНО-а ф±а5,838±9,427; р =0,540), для построенного уравнения регрессии определены показатели значимости: коэффициент множественной корреляции Я = 0,523; коэффициент детерминации Я2 = 0,274; критерий Б= 3,200; р = 0,025. Полученные результаты позволяют оценивать комплексное влияние факторов системного воспаления на продолжительность ночной гипоксемии как имеющее статистически значимую связь умеренной силы, но низкой специфичности.

Для определения влияния системного воспаления на показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у больных ХОБЛ в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна была проведена оценка связей между показателями системного воспаления и оценками шкал вопросника 8Б-36 на моделях множественного регрессионного анализа. Наиболее значимые связи были определены между сывороточным содержанием ФНО-а, ИЛ-8 и оценкой шкалы интенсивности боли (табл. 6). Полученные результаты характеризуют комплексное влияние маркеров системного воспаления ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6, СРБ на оценку шкалы интенсивности боли вопросника 8Б-36 как сильное, умеренно специфичное и значимое.

Для оценки влияния ночной гипоксемии на показатели системного воспаления были построены модели множественного регрессионного анализа (табл. 7).

Таблица 6 Влияние показателей системного воспаления на оценку шкалы интенсивности боли (ИБ)вопросника SF-36у больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна

Table 6 Effect of systemic inflammation on pain intensity assessment scale (PI) of SF-36 questionnaire in patients with COPD combined with obstructive sleep apnea

Полученные результаты показывают, что продолжительность ночной гипоксемии с показателем 8а02 <89 % и индекс апноэ-гипопноэ сна, в комплексе отражающие тяжесть транзиторной гипоксемии при синдроме обструктивном апноэ сна, находятся в тесной связи с уровнем маркера системного воспаления интерлейкина 6 (коэффициент множественной корреляции Я=0,555), являются значимыми умеренной специфичности детерминантами этого показателя (коэффициент детерминации Я2=0,308; р =0,001). Значимая, но меньшая по степени специфичности связь установлена между указанными показателями транзиторной ночной гипоксемиии уровнем ФНО-а в сыворотке крови.

При однофакторном линейном регрессионном анализе установлены связи между показателями системного воспаления СРБ, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6 и маркером инсулинорезистентности С-пептидом (табл. 8). На модели множественного линейного регрессионного анализа показано, что комплексное влияние двух показателей системного воспаления СРБ и ИЛ-6 обладает более высокой прогностической точностью в оценке влияния системного воспаления на уровень С-пептида в крови. Для построенного уравнения регрессии коэффициент множественной корреляции Я, коэффициент детерминации Я2 были >0,8 с высокой статистической значимостью, что характеризует сильную связь и высокую специфичность как детерминирующих факторов показателей СРБ и ИЛ-6 у больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна.

Таблица 7 Множественный линейный регрессионный анализ влияния показателей транзиторной ночной гипоксемии на маркеры системного воспаления у больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна

Table 7 Multiple linear regression analysis of transient nocturnal hypoxemia index influence on systemic inflammation markers in patients with COPD combined with obstructive sleep apnea

Таблица 8 Влияние показателей системного воспаления на сывороточный уровень пептида у больных ссочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна: однофакторный и многофакторный линейные регрессионные анализы

Table 8 Systemic inflammation index influence on serum C-peptide level in patients with COPD combined with obstructive sleep apnea syndrome: single-factor and multi-factor linear regression analyzes

В ряде клинических исследований последних лет особое внимание обращается на изучение возможных связей маркеров системного воспаления и симптомов обструктивного апноэ сна [20, 21, 22]. Рассмотрение этих вопросов представляет известные трудности из- за неоднородности выборок пациентов по коморбидным заболеваниям, сопутствующей терапии. В настоящем исследовании показана важная роль механизмов персистирующего системного воспаления в ухудшении определенных параметров связанного со здоровьем качества жизни у больных ХОБЛ в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна. В частности, установлена связь между показателями системного воспаления СРБ, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6 и оценкой влияния интенсивности боли на качество жизни по вопроснику 8Б-36, определены связи между отдельными маркерами системного воспаления и степенью дневной сонливости по шкале Epworth (Johns, 1991).

В нашем исследовании установлено, что общая продолжительность ночной гипоксемии и частота реоксигенации артериальной крови во время сна у больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна оказывают существенное влияние на активацию реакций адаптивного иммунного ответа и системного воспаления, маркером которых является повышенный уровень интерлейкина 6. Полученные результаты подтверждают роль транзиторной гипоксии и реоксигенации крови как механизмов окислительного стресса и активации воспалительных реакций, показанную в экспериментальных и клинических исследованиях обструктивного апноэ сна [20, 23]. Интересным является и установление обратной связи между повышением уровней в крови маркеров воспаления ИЛ-6, ФНО-а и увеличением продолжительности тяжелой ночной гипоксемии с показателем SaO2 <89 %, указывающей на усиление степени тяжести ночной гипоксемии при прогрессировании системного воспаления.

Инсулинорезистентность играет одну из ключевых ролей в патогенезе синдрома обструктивного апноэ сна и ХОБЛ, ее патофизиологические механизмы остаются недостаточно изученными [24, 25]. Рядом исследователей получены убедительные данные о роли C-пептида как маркера инсулинорезистентности, независимо от присутствия у пациентов сахарного диабета 2 типа [26, 27]. Результаты исследования взаимосвязей системного воспаления и инсулинорезистентности у больных с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна в настоящем исследовании подтверждают причинную связь между активацией системных воспалительных реакций и прогрессированием инсулинорезистентности.

Особенностью данного исследования явилось включение пациентов с сочетанием ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна, не нуждающихся в длительной кислородотерапии. Результаты исследования позволяют рассматривать положительное влияние CPAP-терапии на качество жизни и бодрствования у этой категории больных в период после обострения с позиции уменьшения системных воспалительных реакций вследствие предотвращения эпизодов транзиторной ночной гипоксемии. Результаты исследования позволяют рекомендовать CPAP-терапию больным ХОБЛ в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, не нуждающимся в длительной кислородотерапии, при выявлении у них симптомов нарушения бодрствования, маркеров персистирующего системного воспаления.

Заключение

легкий воспаление апноэ болезнь

У больных хронической обструктивной болезнью легких, в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, не нуждающихся в длительной кислородотерапии после обострения, наблюдается длительное снижение связанного со здоровьем качества жизни, определяемого по вопроснику SF-36; отмечается сохраняющееся в период ремиссии нарушение бодрствования, определяемое по шкале дневной сонливости Epworth.

Показатели системного воспаления интерлейкин 6, фактор некроза опухоли а, интерлейкин 8, С-реактивный белок оказывают влияние на степень дневной сонливости по шкале Epworth, оценку шкалы интенсивности боли вопросника SF-36 у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна.

У больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна показатели индекса апноэ - гипопноэ сна, продолжительности ночной гипоксемии являются значимыми детерминантами увеличения сывороточного уровня интерлейкина 6. Интерлейкин 6 в комбинации с С-реактивным белком влияют на содержание в крови показателя инсулинорезистентности С-пептида.

Применение CPAP-терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, не нуждающихся в длительной кислородотерапии, в периоде после обострения ведет к уменьшению дневной сонливости, улучшению качества жизни, что в определенной степени обусловлено уменьшением системного воспаления и инсулинорезистентности.

Литература / References

1. Owens RL, Malhotra A. Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome. Respiratory Care. 2010; 55(10): 1333-1344.

2. Barbe F, Pйpin J-L. Obstructive Sleep Apnoea. ERS Monograph [Electronic resource]; 2015. Accessed 10 May, 2019.

3. Du W, Liu J, Zhou J, Ye D, OuYang Y, Deng Q. Obstructive sleep apnea, COPD, the overlap syndrome, and mortality: results from the 2005-2008 National Health and Nutrition Examination Survey. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018

4. Gunduz C, Basoglu OK, Tasbakan MS. Prevalence of overlap syndrome in chronic obstructive pulmonary disease patients without sleep apnea symptoms. The Clinical Respiratory Journal. 2018;

5. Soler X, Gaio E, Powell FL, Ramsdell JW, Loredo JS, Malhotra A, Ries AL. High prevalence of obstructive sleep apnea in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Annals of the American Thoracic Society. 2015;

6. Pichel F, Zamarron C, Magan F, del Campo F, Alvarez- Sala R, Suarez JR. Health-related quality of life in patients with obstructive sleep apnea: effects of long-term positive airway pressure treatment. Respiratory Medicine. 2004; 98(10): 968-976.

7. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. American. Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2010;

8. Agusti A, Faner R. Systemic Inflammation and Comorbidities in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proceedings of the American Thoracic Society. 2012; 9(2); 43-46.

9. MacNee W, Maclay J, McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(8): 824-833.

10. Celli BR, Locantore N, Yates J, Tal-Singer R, Miller BE, Bakke P, Calverley P, Coxson H, Crim C, Edwards LD, Lomas DA, Duvoix A, MacNee W, Rennard S, Silverman E, Vestbo J, Wouters E, Agusti A; ECLIPSE Investigators. Inflammatory biomarkers improve clinical prediction of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;

11. Nguyen HQ, Herting JR, Pike KC, Gharib SA, Sina A. Gustavo M-B, Borson S, Kohen R, Adams SG, Fan VS. Symptom profiles and inflammatory markers in moderate to severe COPD. BMC Pulmonary Medicine. 2016; 16(1): 173.

12. Gottlieb DJ, Punj abi NM, Mehra R, Patel SR, Quan SF, Babineau DC, Tracy RP, Rueschman M, Blumenthal RS, Lewis EF, Bhatt DL, Redline S. CPAP versus Oxygen in Obstructive Sleep Apnea. New England Journal of Medicine. 2014;

13. Toraldo DM, Nuccio F, Benedetto M, Scoditti E. Obstructive sleep apnea syndrome: a new paradigm by chronic nocturnal intermittent hypoxia and sleep disruption. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2015; 35(2): 69-74.

14. Белевский АС. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.). М.: Российское респираторное общество; 2014. 92с. [Belevskij AS. From English Global strategy for the diagnosis, treatment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revision 2014). Moscow: Russian respiratory society; 2014. 92 p. (In Russian)]

15. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ., Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD. Clinical guideline for the evaluation, management and long - term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine: JCSM: Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009; 5 (3): 263-276.

16. Simonds AK, de Backer W Respiratory sleep medicine: ERS handbook. European Respiratory Society; 2012. 250 p.

17. Новик АА, Ионова ТИ Руководство no исследованию качества жизни в медицине. М.: ОЛМА - ПРЕСС; 2002. 314 с. [Novik AA, Ionova TI. Guidelines to the study of the quality of life in medicine. Moscow: OLMA - PRESS; 2002. 314 p. (In Russian)]

18. Lacasse Y, Godbout C, SeriesF Health - related quality of life in obstructive sleep apnoea. The European Respiratory Journal. 2002;19(3):499-503.

Dutt N, Chaudhry K, Chauhan NK, Kuwal A, Saini LK, Purohit S, Kumar S. Health Related Quality of Life in Adult Obstructive Sleep Apnea. Journal of Sleep Disorders and Therapy. 2016;

19. Bouloukaki I, Mermigkis C, Kallergis EM, Moniaki V, Mauroudi E, Schiza SE. Obstructive sleep apnea syndrome and cardiovascular disease: The influence of C-reactive protein. World Journal of Experimental Medicine. 2015; 5(2): 77-83.

20. Kim J, Lee SJ, Choi K-M, Lee SK, Yoon DW, Lee SG, Shin C. Obstructive Sleep Apnea Is Associated with Elevated High Sensitivity C-reactive Protein Levels Independent of Obesity: Korean Genome and Epidemiology Study. PLoS One. 2016;