На основе этого доклада было решено проводить дальнейшую пенсионную реформу - осуществить переход на 160 кварталов пенсионных взносов с 2008 года, с 2009 года - добавлять один квартал для каждой последующей годовой когорты пенсионеров Например, лица 1952 г. рождения должны будут оплачивать уже 164 квартала., с доведением их числа до 170; рассчитывать пенсию на базе 25 лучших лет и тому подобное.
Подчеркнём, что все эти меры касались, во-первых, исключительно базового режима и выплаты по нему полной пенсии, то есть 50% от заработной платы. Во-вторых, они не распространялись на лиц, уже получавших пенсию, и на тех, кто должен был выйти на неё до 2008 года, а также на тех, кто принимает решение о прекращении трудовой деятельности в 65 лет, - им базовая пенсия безоговорочно выплачивается в полном объёме вне зависимости от числа оплаченных кварталов.
Для будущих же пенсионеров предлагалось фактическое постепенное удлинение трудового стажа, необходимого для получения полной пенсии (в конечном итоге - до 42,5 лет). Причём это касалось в подавляющем большинстве случаев государственных служащих. Занятые в частном секторе, как правило, и не уходят на пенсию раньше 65 лет; поэтому реформа, лишь закреплявшая сложившийся статус-кво, никаких особых эмоций у них не вызвала. Государственные же служащие, по численности которых - свыше 5 млн человек - Франция бьёт все европейские рекорды, были крайне недовольны происходящим. Точнее, их недовольство возникло ещё в 1996 году и проявилось в крайне резкой форме - массовых забастовок, в том числе и в национальном масштабе. Тогда правительство не рискнуло сразу приступать к реформированию пенсионного обеспечения госслужащих и, несмотря на настоятельную необходимость пополнения пенсионных касс, отложило решение этой проблемы в долгий ящик. Доклад Шарпэна снова напомнил о настоятельной необходимости изменений в этой области, и опять-таки тогдашнее левоцентристское правительство не рискнуло “провести наступление на завоевания трудящихся”.
Возможно, что ситуацию удалось бы смягчить, если бы во Франции был внедрён накопительный вариант пенсионной системы, предполагавший создание пенсионных фондов по образцу англосаксонских. Но он был отвергнут обществом после длительного обсуждения. Причём создаётся впечатление, что причиной отказа от накопительной модели стал исключительно эмоциональный фактор: не секрет, что французское общество в массе своей заражено антиамериканизмом и не приемлет всё, исходящее из США, в том числе в социально-экономической сфере.
Реформа стала возможна только в 2003 году, на гребне популярности правоцентристов. Она законодательно закрепила все меры, о которых говорилось выше. Кроме того, для латания “финансовых дыр” в пенсионной системе были предприняты некоторые срочные меры налогового характера. В их числе - введение дополнительного страхового пенсионного взноса для всех государственных служащих с января 2005 года на общую сумму 1,3 млрд евро; общее повышение на 0,2% (в среднем на 60 евро с человека) пенсионных взносов в 2006 году. Этой мерой охвачено 15,5 млн человек, и она должна принести 1 млрд евро. Некоторые другие мероприятия аналогичного характера должны были дать ещё примерно 1,5 млрд евро L'Expansion N 689. Septembre 2004. Р. 63-64.. Но всё же государству пока не удаётся сократить дефицит системы социального страхования по разделу “пенсионное обеспечение”. В 2005 году он был равен 2 млрд евро, на 2006 год планируется 2,6 млрд евро.
Дефицит существует также и по другому разделу системы социального обеспечения - “страхование по болезни”. Правда, здесь принятые меры обеспечили его заметное уменьшение: в 2004 году он составлял 11,6 млрд, в 2005 году - 8,3 млрд; на 2006 год запланирован в размере 7,2 млрд евро Comptes courants de la Sйcuritй sociale. .
Размеры этого дефицита не удивляют: среди социальных завоеваний французских трудящихся на одном из первых мест находится общедоступная, прекрасно поставленная и, добавим, весьма дорогостоящая система медицинской помощи. Страхованием по болезни покрыты 99% населения, в том числе важнейшими базовыми режимами (наёмные работники предпринимательского сектора, лица свободных профессий и госслужащие) - 85%.
Французы сами оплачивают свои обращения за медицинской помощью, но затем система медстраха компенсирует им стоимость медицинских услуг и медикаментов. Количество поданных заявок на компенсацию за 1995-2005 годы возрастало ежегодно на 5% и в 2005 году превысило 1 млрд, а сумма компенсаций - 130 млрд евро. Сегодня среднестатистический гражданин тратит на здравоохранение ежегодно около 3 тыс. евро. Основными источниками финансирования этих расходов служат взносы лиц наёмного труда и предпринимателей (47,1%); специально введённый на покрытие дефицита в данной сфере Социальный взнос солидарности (СВС) Взимается со всех доходов от трудовой деятельности и от имущества и даже с пенсий, превышающих средний уровень. - 34,1%; государственные трансферты (6,6%). Денежные поступления в систему медстраха перестали перекрывать расходы уже в начале 1990-х годов, в связи с наметившимся старением населения, общим ростом стоимости медицинского обслуживания и лекарств, а также - и не в последнюю очередь - возрастающей заботой граждан о своём здоровье. Государство попыталось устранить дефицит финансовыми методами - именно тогда был введён СВС (1991 г.). Но дефицит продолжал расти, и в 1996 году был разработан план реформы системы медицинского страхования. Он предусматривал, в частности, переход к единому базовому режиму для всех лиц, легально проживающих на территории Франции и достигших 18-летнего возраста; изменения в управлении страховыми кассами (паритетное представительство социальных партнёров в административных советах); сдерживание роста расходов на медицинские нужды.
Последнее, разумеется, вызвало сильное недовольство населения. Проект реформы был отложен. К нему вновь вернулись только семь лет спустя. За эти годы динамика расходов на здравоохранение постоянно на 1,5% превышала динамику ВВП; дефицит системы медицинского страхования превратился в существенный элемент общегосударственного бюджетного дефицита, препятствовавшего выполнению европейских обязательств Франции. Откладывать дальше было уже невозможно, и в 2004 году во Франции была наконец проведена реформа системы здравоохранения.
Анализ ситуации в медицинском страховании выявил следующие проблемы, порождающие дефицит:
- недолжные расходы, спровоцированные мошенничеством и злоупотреблениями, но главным образом - неэффективной организацией дела;
- старение населения;
- ежегодное ничем не оправданное расширение номенклатуры оплачиваемых медицинских услуг и медикаментов.
Основными мерами реформы стали действия по сокращению расходов в указанных областях. Закон 2004 года, вносивший изменения в правовую базу французского здравоохранения, предусматривал три момента: увеличение доходов системы медицинского страхования, изменения в доступе к медицинскому обслуживанию и реформу институциональной системы.
Увеличение доходов системы должно было быть достигнуто, во-первых, привычными методами фискального характера: в её бюджет направлялась часть дополнительных доходов от повышения СВС, от учреждаемого акцизного сбора на табак и табачные изделия; возрастали также социальные взносы предпринимателей. Эти меры должны были в совокупности дать 4,2 млрд евро. Вторая группа методов была на первый взгляд простой и очевидной, но совершенно нестандартной для Франции, где население давно отвыкло оплачивать медицинскую помощь. Отныне при каждом посещении терапевта или отделения неотложной помощи в больнице каждый француз должен платить 1 евро. Заметим, эта сумма крайне невелика, она меньше стоимости билета в парижском метро и совершенно несопоставима с приведённой выше цифрой годовых затрат среднестатистического гражданина на здравоохранение. Но и эта небольшая сумма вызвала негодование значительной части французского общества. Даже журнал “Л'Экспансьон”, орган предпринимательских кругов, который трудно обвинить в левых взглядах, сетовал: “Лица моложе 60 лет должны будут выкладывать из кармана 7 евро в год за одни только посещения терапевта, без учёта обращений в неотложку; лица старше 60 лет - 9 евро, а старше 75 - 15 евро. К тому же единовременный взнос скоро может превысить 1 евро” L'Expansion N 689. Р. 64.. В этом последнем пункте журнал, вероятно, не ошибается: стоимость помещения в клинику, составлявшая до 2005 года 10,7 евро, затем была повышена до 13 евро.
Второе направление реформы, как уже говорилось, вносит определённые изменения в условия доступа к медицинской помощи. Помимо необходимости оплаты (пусть мизерной) медицинских услуг, сокращены возможности доступа к врачам-специалистам: его можно получить только по направлению лечащего терапевта. В целях борьбы со злоупотреблениями и мошенничеством вводится Личное медицинское досье (аналог российской медицинской карты). Это позволит, например, навести порядок с выпиской листков по нетрудоспособности и с их продлением (по данным Национальной кассы медстраха наёмных служащих, 6% бюллетеней, выданных в 2004 году, были необоснованными; немалый их процент продлялся без всякого повода La Santй. Cahiers Franзais N 324. P., 2005. Р. 49.). Повторный бюллетень может быть выдан только тем специалистом, который выписывал первый листок по нетрудоспособности, или же районным терапевтом. Врачам рекомендовано не выписывать так много, как прежде, дорогостоящих антибиотиков. Все эти меры должны принести в бюджет системы медицинского страхования не менее 9 млрд евро.
Если раньше практически все медицинские услуги и лекарства предоставлялись бесплатно (то есть компенсировались), то после реформы они делятся на три списка: основные или важные, менее важные (где компенсация возможна, но не обязательна); не предусматривающие компенсации.
Для решения, какие виды услуг и лекарств относятся к какому списку, в стране создаётся Высший совет по вопросам здравоохранения (Haute autoritй de santй). Он производит оценку медицинской эффективности всех случаев лечения, выписанных рецептов и лекарств, оплачиваемых органами медицинского страхования; разрабатывает рекомендации об условиях оплаты медицинских услуг при определённых заболеваниях, прежде всего хронических; проводит экспертизу для установления обоснованности решений, принятых относительно компенсации и т.п.
Реформа предусматривает тесное взаимодействие трёх основных базовых режимов при разработке и управлении бюджетом каждого из них (раньше они действовали самостоятельно). Создан Национальный союз касс медицинского страхования. Ему придано право разработки трёх вышеуказанных списков медицинских услуг и лекарств (по степени компенсации). Он устанавливает тарифы на те или иные услуги в пределах, фиксируемых государством. Кроме того, союз становится главным социальным партнёром “со стороны общества” при заключении коллективных договоров с медицинскими учреждениями. В число участников административного совета Национального союза введены представители главной предпринимательской ассоциации Франции - МЕДЕФ.
Высший совет по вопросам здравоохранения и особенно Национальный союз касс медстраха обязаны работать в тесном сотрудничестве с местными сетями медицинского страхования (которые, собственно, и компенсируют затраты населению), а также с Национальным союзом касс дополнительного медицинского страхования. Основные задачи сотрудничества - взаимоувязанное управление областями, требующими компенсации; поддержание отношений с медицинскими учреждениями; обмен информацией о состоянии здоровья населения.
Важно также отметить, что окончательные решения по всем вопросам в принципе должно принимать государство, но при этом оно должно опираться на экспертную оценку Высшего совета по вопросам здравоохранения. Как уже говорилось, Национальный союз касс медстраха имеет право включать или исключать конкретные услуги и медикаменты из компенсационных списков, повышать или понижать нормативы компенсации. Государство имеет право вмешиваться в эти области только в случае возникновения серьёзной опасности для здоровья нации.
Государство в этой модели сохраняет за собой роль “основного вдохновителя и организатора”: его органы намечают важнейшие направления стратегии в области здравоохранения и условия достижения и сохранения длительного финансового равновесия базовых режимов медицинского страхования. И, разумеется, оно выполняет миссию гаранта нормального функционирования всей этой системы.
Французские экономисты считают, однако, что проведённая реформа недостаточна - она, во-первых, далека от того, чтобы полностью покрыть сложившийся дефицит. И само внедрение некоторых новшеств, например широкое использование новейших технологий при внедрении Личного медицинского досье (оно создаётся в электронном виде и требует оснащения медицинских кабинетов компьютерной аппаратурой) требует немалых затрат. Во-вторых, любые колебания национальной хозяйственной конъюнктуры, влияющие на объём заработной платы, немедленно ведут к аналогичным колебаниям поступлений в кассы медицинского страхования. В случае кризиса и стагнации дефицит здесь снова достигнет прежнего уровня. Пока никто - ни государство, ни эксперты - не предложил вариантов разрешения этой проблемы.
Реформирование социальной сферы во Франции происходит на фоне практически полной приватизации государственного сектора и радикальных сдвигов в бюджетном регулировании (изменение сути и экономической роли планирования и постепенный переход к стимулированию предложения). Сочетаясь с этими переменами, реформирование социальной сферы представляет собой своего рода “заключительный аккорд” в процессе перехода к более современной хозяйственной модели.