Таким образом, для большинства пациентов с
онкопатологией, особенно на госпитальном этапе, характерны изменения в
мотивационной и деятельностной сферах, социальная нестабильность, изоляция от
привычного социального окружения, изменение трудового статуса и положения в
обществе, что влечет за собой постепенное снижение качества жизни как
динамической характеристики, отражающей измерение течения жизни с оценкой
различных интегральных показателей.
1.2 Социально -
психологическая помощь в онкологии и ее влияние на качество жизни пациентов
Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии - это восстановление и/или сохранение качества жизни. В рамках этого определения выживаемость, т.е. сама жизнь - первая цель. Несколько исследований выявили ценность качества жизни как фактора прогноза выживаемости. Например, в исследовании Coates А. и соавторов [34], проводившемся в 1997 году в группе женщин, получавших химиотерапию по поводу рака молочной железы, показано, что индекс качества жизни и шкала физического благополучия являются более точным индикатором прогноза, чем такой известный параметр как показатель объективного состояния больного. Пациенты с лучшими параметрами качества жизни жили дольше. Аналогичные результаты, свидетельствующие о важности параметра качества жизни как фактора прогноза выживаемости, были получены в ряде разнообразных клинических исследований [35]. Другие биологические исходы болезни и процесса лечения - ответ опухоли на лечение, длительность эффекта, токсичность препаратов и т.д. - вторичны. Понимание недостаточности оценки только биологических последствий воздействия злокачественного процесса на пациента выделило восстановление качества жизни как новую цель лечения [36].
Качество жизни - это совокупность параметров, отражающих измерение течения жизни с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей в период развития заболевания и его лечения. Больной человек является лучшим судьей своей жизни, поэтому его субъективная оценка всегда должна быть первостепенной. Качество жизни должно оцениваться как изменяющийся параметр, зависящий от вида и течения заболевания, процесса лечения и системы оказания медицинской и социально - психологической помощи.
Специальным аспектом проблемы улучшения качества жизни является психосоциальная поддержка, которой занимается новое направление в онкологии - онкопсихология. Онкопсихология с недавнего времени существует как наука, призванная обеспечить наилучшую социальную и психологическую адаптацию онкологического больного. Она рассматривает факторы адаптации, обусловленные болезнью, больным человеком, обществом, и факторы, предрасполагающие к плохой адаптации.
Факторы адаптации:
Обусловленные болезнью:
· стадия, локализация, симптомы, прогноз;
· требуемое лечение и осложнения;
· изменение структуры и функции тела.
Обусловленные больным человеком:
· интраперсональные (эмоциональные, философские, религиозные влияния);
· социальные (человек в обществе, общественное положение, семейный статус, наличие детей);
· интерперсональные (семья, друзья, социальная поддержка);
· психологические взаимоотношения с медицинским персоналом.
Обусловленные обществом:
· открытое обсуждение диагноза или секретная информация;
· знание возможности и вариантов лечения и прогноза, их обсуждение в качестве партнера.
Предрасполагающие к плохой адаптации:
· социальная изоляция;
· низкий социально-экономический статус;
· алкоголизм или наркомания;
· сопутствующие психические заболевания;
· пессимизм в отношении к жизни;
· отсутствие надежды на выздоровление;
· недавние потери, стрессы, психологические травмы;
· снижение приспособляемости.
Психологической основой ориентации больного на продуктивную социальную жизнь, успешную адаптацию в обществе является активация его мотивационной сферы, ценностных ориентаций, создание адекватных трудовых установок.
Одним из важных факторов социально - психологической адаптации, влияющим на выраженность психологических проблем пациента, является наличие поддержки со стороны общества и особенно близких людей, которая влияет на успешность преодоления последствий стресса в наибольшей степени. Дж. М. Готчер было зафиксировано, что успешность адаптации онкологических больных в первую очередь зависит от реакции на заболевание значимых для них людей - супруга, партнера, семьи и друзей. Социальным факторам (развод, смерть родственников, неадекватная социальная поддержка, одиночество, плохие отношения с супругом, разрушение значимых отношений, отсутствие близости с родителями и (или) детьми) приписывается значимое влияние как в этиологии заболевания, так и в период лечения и реабилитации. Д. Шпигель получил эмпирическое подтверждение того, что психосоциальная поддержка не только способствует более успешной адаптации онкологических больных, но и помогает продлить им жизнь.
Семейная поддержка является важнейшим
принципиальным фактором в приспособлении больных с онкологической патологией.
Роль семейных взаимоотношений возрастает в случае появления у онкологических
больных тяжелых психологических проблем и психических расстройств. Адаптация
онкологического больного успешнее проходит в семьях, строящихся по принципу
сплоченности. К числу значимых факторов, влияющих на психосоциальную адаптацию
пациента, относятся установки медицинского персонала на общение с пациентом,
обсуждение диагноза и методов лечения, восполнение дефицита информации,
оказание социально - психологической помощи пациенту [3,11, 20].
1.3 Участие медицинской
сестры в организации социально - психологической помощи онкологическим больным
на госпитальном этапе
Как говорилось выше, в онкологической практике в системе взаимоотношений «медперсонал - пациент» одним из ведущих аспектов является социально - психологический. Именно поэтому, помимо специализированных профессиональных навыков, медицинская сестра, работающая с онкологическими больными, должна обладать должной медико - социальной подготовкой и знаниями в области психологии с учетом содержания и структуры её профессиональной деятельности.
В ходе сестринского процесса на всех этапах между медсестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, открыто говорить о своих проблемах, быть уверенным в том, что его выслушают, поймут и окажут квалифицированную и своевременную помощь.
Необходимо отдельно остановиться на этапах установления отношений между медсестрой и пациентом на госпитальном этапе. Различают начальный, развернутый и конечный этапы.
На начальном этапе происходит знакомство медсестры с пациентом. И, несмотря на то, что больной человек всецело захвачен своими проблемами и переживаниями, он вынужден приспосабливаться к новой среде, общаться с окружающими людьми, получать необходимую ему информацию. Медсестра в процессе общения с пациентом выявляет особенности его поведения, отношение к болезни, наличие или отсутствие нацеленности на положительный исход лечения, желание или нежелание сотрудничать с медперсоналом. Формируется связь между медсестрой и больным.
На развернутом этапе процесс знакомства остается позади, и дальнейшая совместная работа медсестры и пациента уже зависит от полноценности сформировавшегося между ними контакта и его психологических особенностей. В ходе лечебно-диагностических мероприятий и в связи с изменяющейся картиной болезни, у онкологического больного могут неоднократно меняться поведенческие и психологические реакции. Может проявляться либо усугубляться депрессия, чувство изоляции, страха и тревоги. Возможен отказ от дальнейшего лечения, появление суицидальных мыслей и.т.п.
В задачи медицинской сестры входит постоянное наблюдение за психологическим состоянием пациента, своевременное информирование лечащего врача о происходящих изменениях, а также осуществление мероприятий, направленных на коррекцию психологических нарушений и социальных проблем.
На конечном этапе трудности возникают при выписке пациента из стационара. У больного обостряется чувство страха, тревоги и неуверенности, он может быть подавлен или, напротив, слишком возбужден. Его волнует дальнейшее течение заболевания, пугает необходимость адаптации к изменившимся условиям жизни. Таким образом, в задачи медсестры входит полноценная подготовка пациента к выписке. Необходимо побеседовать с пациентом обо всех его страхах и сомнениях, выяснить, что его беспокоит, обучить, при необходимости, как пациента, так и его родственников навыкам ухода и самоухода, дать рекомендации по методам аутотренинга и релаксации, убедить в необходимости дальнейшего лечения и наблюдения, соблюдения назначений, предписанных врачом. Весь этот комплекс мероприятий направлен на устранение психосоциальных затруднений, возникающих у пациента при выписке из стационара.
Нельзя забывать, что в онкологических учреждениях, в условиях поликлинического приема, в стационаре, в перевязочной, рентгеновском отделении и, наконец, в операционной психика больного подвергается значительной травме. Создание условий, которые сведут до минимума психическую травму, является исключительно важной задачей не только для врачей, но и для всего среднего медицинского персонала [24].
Любая встреча медицинской сестры и больного имеет важное значение для установления и поддержания оптимального психологического контакта, а также для оценки уровня социальной адаптации и выявления психосоциальных проблем пациента. Особенно важно психологически обоснованно провести с пациентом первую встречу и беседу при его поступлении в стационар, с которой и начинается осуществление сестринского ухода. К первой встрече с пациентом необходимо готовиться и организовать ее обдуманно. Она имеет не только диагностическое значение, но важна как психотерапевтический и социально адаптирующий фактор. Пациент должен увидеть внимательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему.
Медсестра, установив с пациентом психологический контакт, оказывает ему помощь. Предварительно она определяет его внутреннюю картину болезни. Основными методами психологической диагностики являются наблюдение и беседа. Осуществляя уход за пациентом, медсестра слушает и наблюдет, реагируя на наличие у пациента психологической напряженности в отношениях с самим собой (неудовлетворенность собой, чувство стыда, страха, неуверенности и т.д.) и с окружающим миром. Медсестра также отмечает динамику социальной сферы пациента в процессе лечения, поскольку микросреда, существующая в стационаре, способна повлиять не только на настроение и поведение больного, но и на функциональное состояние организма и течение болезни.
Медсестра обобщает психологическую информацию в виде ВКБ (внутренней картины болезни), указывая на те сферы жизни пациента, которые вызывают психологическую, эмоциональную или социальную напряженность - это может быть как одной из причин заболевания, так и отрицательно сказываться на его течении. Медсестра собирает информацию о психическом равновесии пациента, о приобретенных нервно-психологических расстройствах, нарушениях социальной адаптации. Именно на выявление таких проблем и направлена психологическая диагностика, проводимая медицинской сестрой.
Такая информация передается лечащему врачу, который сам оказывает социально - психологическую помощь, или дает предписание по психологическому и медико-социальному уходу за пациентом, или вызывает специалистов из соответствующих служб для оказания профессиональной психологической и социальной помощи. Работать с пациентом должна команда единомышленников - врач, медсестра, психолог, медико-социальный работник.
Медсестра ведет наблюдение за словами, фразами, сменой настроения пациента, оценивает адекватность или неадекватность реакций, наличие специфических жестов, мимики, соответствие или несоответствие содержания беседы её эмоциональной окраске. Наблюдательность - профессионально значимая черта специалиста, которую полезно тренировать.
Предметом беседы медицинской сестры и пациента обычно бывает психосоциальная реальность последнего (мысли, переживания, особенности семейной и профессиональной жизни, система ценностей, убеждений). Профессиональная наблюдательность медсестры состоит в искусстве замечать в процессе беседы с пациентом то, чего не видят другие. При проведении беседы необходимо придерживаться принципа уважения к личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента таким, какой он есть, гарантировать конфиденциальность получаемой информации. Чтобы психологический контакт состоялся и принес пользу пациенту медсестре необходимо применять ряд психологических приемов и технологий, в которые входит:
. Понимающее общение
. Позитивное отношение к партнеру
. Искусство слушать собеседника
. Пространственная организация общения
. Эмпатия
. Самовыражение
. Включение семьи в эмоциональную поддержку пациента
. Формирование новых жизненных смыслов у онкологического больного
. Психосоциальная поддержка пациентов со стойкими дефектами
. Психосоциальная поддержка умирающего пациента и членов его семьи
Психологическая помощь онкологическим больным включает в себя комплекс мер по психогигиене и психопрофилактике. Здесь должно учитываться не только установление контакта и доверия между медицинской сестрой и пациентом, но и возможно более достоверная информация о заболевании, необходимом лечении и жизненных перспективах, создание благоприятного психологического климата.
В комплекс реабилитационных мероприятий по психопрофилактике должны быть включены психотерапевтические воздействия следующего характера, проводимые не только в период обследования и лечения, но и после выписки больного из стационара:
) психотерапия благоприятного, доверчивого контакта между медицинским персоналом и больным;
) психотерапия с использованием встреч с пациентами, преодолевшими болезнь или писем бывших больных для создания благоприятного климата и надежды в палатах;
) налаживание контактов больного, благополучно перенесшего операцию или другие методы лечения (лучевая терапия) с больным, который ожидает их;
) проведение в отделении специальных лекций-бесед для больных, преследующих цели повышения информированности, преодоления психосоциальных проблем, внушения достаточно оптимистических представлений о возможности излечения от онкологической патологии;
) проведение арт - терапии, музыкотерапии (радиофикация палат), особенно в предоперационном периоде - включить музыку, оказывающую благоприятное воздействие на больного;
) обучение пациентов методам релаксации, аутотренинга и самопомощи;
) психотерапия после выписки больного, которая включает в себя аутогенную тренировку, беседы, семейную терапию (нормализация обстановки в семье, работа медсестры с родственниками и др.)