Таким образом, уже за 2017 год произошло не мало случаев с отказом либо закрылков, либо других элементов механизации крыла. Рассматривается подробно еще несколько случаев. Например, при выполнении рейса ПЛ - 624 Краснодар - Пулково при заходе на посадку в а/п Пулково не выпустились закрылки от «основного» и «резервного» режимов управления закрылками самолёта Ан-148. Причиной АИ явилась неисправность комбинированного привода механизации КПМ- 148Н закрылков, который на момент инцидента не был доработан в соответствии с действующей документацией разработчика [х].
Рисунок 4.2 - Аварийная посадка Ан-148 в Пулково
Воздушное судно, принадлежащее авиакомпании «КД авиа», выполняло рейс KD-794 из Барселоны в Калининград. При заходе на посадку у Boeing 737-300 возникли проблемы с выпуском закрылков.
Из-за выхода из строя одного из датчиков, экипаж и система контроля за синхронностью работы закрылков получали неверную информацию о положении левых закрылков.
После нескольких безуспешных попыток довыпуска закрылков в расчётное положение, экипаж принял верное решение совершать посадку с закрылками в непосадочном положении -- 2°. Такое положение закрылков требовало повышенной на 56 км/ч посадочной скорости и, следовательно, более длинного тормозного пути.
Вместо запланированной посадки экипаж выполнил один проход над ВПП без снижения для проведения новых посадочных расчётов ввиду создавшейся нештатной ситуации. Ночь, сложные метеоусловия, непосадочная конфигурация механизации крыла и, как следствие, особенности предстоящей посадки, вызвали у экипажа высокую степень психоэмоционального напряжения.
При повторном заходе самолёт произвёл аварийную посадку с убранным шасси. В результате посадки никто из 138 пассажиров и 6 членов экипажа не пострадал. При посадке воздушное судно получило повреждения силовых элементов нижней части фюзеляжа и двигателей. Общий вид происшествия представлен на рисунке 4.3.
Рисунок 4.3- Общий вид места авиационного происшествия с самолётом Boeing 737-300 EI-DON
Вынужденную посадку совершил самолет Boeing 767-300 авиакомпании S7 Airlines в новосибирском аэропорту "Толмачево". Как сообщает "Интерфакс" со ссылкой на Западно-Сибирское следственное управление на транспорте СКР, 3 февраля лайнер вылетел рейсом S7 861 по маршруту Новосибирск - Бангкок. На борту находилось 239 пассажиров и членов экипажа. После взлета сработало оповещение о технической неисправности (закрылки убраны не полностью). Командир воздушного судна принял решение вернуться в аэропорт вылета. 13 июля 2015 г. самолет CRJ-200 авиакомпании «Авиапредприятие «Северсталь», выполнявший рейс по маршрут «Уфа - Усинск», вскоре после взлета был вынужден возвратиться в аэропорт вылета.
По предварительной информации, причиной инцидента стали неполадки в работе механизации крыла (в полете произошёл самопроизвольный выпуск спойлеров). Посадка прошла благополучно. На борту находились 45 пассажиров и экипаж; никто не пострадал. Ведется расследование. ного судна принял решение вернуться в аэропорт вылета.
Среди описанных случаев жертв не было, но кто знает как могли бы закончиться эти инциденты, если не принятые меры по устранению неполадок в полёте или при посадке. Как было описано выше, инциденты и авиационные происшествия происходят по различным причинам , поэтому следует провести краткую оценку факторов и ошибок сделанных при эксплуатации или производстве.
4.2 Оценка факторов понижающих надежность выпуска механизации крыла
На безопасность полетов влияет большое количество факторов, от которых зависит качество функционирования АТС.
Фактором считают определенное действие, случай, условие или обстоятельство, наличие либо отсутствие которого увеличивает или уменьшает вероятность благоприятного окончания полета. Техническая и организационная сложность АТС, большая численность авиационного персонала служб, принимающих участие в организации, подготовке, выполнении и обеспечении полетов, а также эксплуатация ВС в широком диапазоне погодных и климатических условий порождают значительное количество составляющих, которые влияют на конечный результат полета. Учитывая сложность и разветвленность АТС, перечислить все факторы практически невозможно. Степень их детализации определяется конкретизацией условий функционирования системы и характером их влияния на возникновение потенциальной опасности для полетов.
Факторы влияния на безопасность полетов можно разделить на системные (составляющие, определяемые внутренними свойствами АТС) и внесистемные (факторы внешней среды). Такое деление имеет условный характер, поскольку состояние внешней среды контролируется соответствующими службами и экипажами с использованием специальных технических средств. В этом случае ВС не должны попадать в нерасчетные условия внешней среды.
В связи с тем, что АТС является сложной поли-эргатической системой, каждый элемент которой имеет человеческие и машинные звенья, можно выделить общие группы факторов, которые влияют на надежность функционирования этих элементов, т. е. на безопасность полетов. К ним относятся: профессиональная подготовка и дисциплина авиационного персонала; психофизиологическое состояние операторов; организация функционирования системы (службы); техническая оснащенность каждой подсистемы и надежность технических средств; качество нормативно-технической документации, которая регламентирует летную, техническую эксплуатацию, аэронавигационную систему и обеспечение полетов.
Факторы, которые проявляются в авиационных происшествиях и инцидентах: уровень квалификации командно-руководящего состава, службы УВД, экипажа и инженерно-авиационной службы; состояние материально-технического обеспечения служб (метеорологической, аэродромной, электро-светотехнической, организации перевозок, горюче-смазочных материалов); правильность решений; соблюдение технологии производства; качество технического обслуживания. Сюда относятся также отказы элементов функциональных систем и условия, связанные с деятельностью человека, недостатками авиационной техники и влиянием внешней среды.
Анализ причин АП и инцидентов свидетельствует, что в большинстве случаев в процессе развития АП возникают события, которые последовательно усложняют ситуацию в полете. По статистическим данным, свыше 70 % АП обусловлены возникновением в полете совокупности неблагоприятных факторов. Как правило, это совокупность нескольких факторов, связанных с деятельностью экипажа, функциональной эффективностью ВС и условиями внешней среды. Иллюстрацией этого служит - функциональная эффективность ВС; К-функциональная деятельность экипажа; Z - условия внешней среды. Конкретный полет определяется положением точки на поверхности S. Поверхность S разделяет все пространство на два подмножества. Внутреннее пространство соответствует безопасному полету, а внешнее - аварийной или катастрофической ситуации. Аварийная и катастрофическая ситуации могут возникнуть в том случае, если какой-либо фактор вышел за установленные пределы или все факторы находятся в допустимых пределах, но их неблагоприятное сочетание приводит к аварийной или катастрофической ситуации.
Процесс развития отрицательного явления, которое заканчивается авиационным происшествием, в большинстве случаев может иметь несколько причин, которые последовательно усложняют ситуацию и приводят к авиационному происшествию.
Если рассматривать последовательность развития неблагоприятного события, то можно выделить главные, непосредственные и сопутствующие причины. Главной является причина, которая в данной ситуации создает потенциальную возможность возникновения АП, а непосредственные и сопутствующие - это причины, создающие реальные условия для превращения возможности в действительность. Таким образом, непосредственной будет причина, которая приводит к возникновению АП. Очевидно, что она является следствием главной причины. Носители главных причин АП - это дефекты, заложенные в конструкцию ВС в процессе его создания или производства, несовершенство системы профессиональной подготовки авиационного персонала, упущения в организации работы всех звеньев авиационной транспортной системы, недостатки нормативно-технической документации и др.
Возникновение сопутствующих причин может быть связано с недостаточной эффективностью действий экипажа по устранению последствий опасной ситуации или с наложением неблагоприятных внешних условий на развитие ситуации, которая усложняет деятельность экипажа. В зависимости от сложившейся ситуации сопутствующая причина может выступать как непосредственная. Устранение непосредственных и сопутствующих причин авиационного происшествия снижает вероятность их повторения, но не исключает возможности возникновения сложной, аварийной или катастрофической ситуации из-за наличия главной причины.
Какой бы не был сделан выдающийся механизм, он не сможет обеспечить безопасность полёта самолета, если его эксплуатация происходит не по руководящей документации. К такой документации относятся:
- руководство по летной эксплуатации (РЛЭ);
- руководство по технической эксплуатации (РТЭ);
- регламент ТО (РТО);
- технологические указания (ТУ);
- руководство по ремонту.
Случайная ошибка или грубое нарушение, сделанное во время эксплуатации, называют человеческим фактором.
Человеческий фактор считается одним из основных в большинстве катастроф. Ошибки не являются неким типом отклонений в поведении, это естественный продукт всех усилий человека. Ошибки должны быть приняты как нормальный компонент любой системы, в котором взаимодействуют техника и человек. Взаимодействия компонентов системы дают представление о том, что рамки для ошибок в авиации очень широки. Понимание того, как нормальные люди допускают ошибки, является ключом к руководству по безопасности. Только тогда могут быть внедрены эффективные способы уменьшения влияния человеческих ошибок на безопасность.
Даже если человеческих ошибок невозможно избежать, с ними можно справиться с помощью внедрения усовершенствованных технологий, соответствующей тренировки и необходимых уставов и процедур. Большинство средств направлены на менеджмент ошибок, включающих действия ведущего персонала. Тем не менее, на действия пилотов, контролеров, техников и т.д., могут повлиять организационные, регуляторные, культурные и окруженческие факторы, влияющие и на рабочее место. Например, организационные процессы составляют питательную среду для многих предсказуемых ошибок человека, такие как двусмысленные процедуры, неудовлетворительное планирование, недостаточность ресурсов, нереальный бюджет - практически все процесс, которые может контролировать. Рисунок 4.4 показывает некоторые факторы, вносящие свой вклад в человеческие ошибки - и в аварии.
Рисунок 4.4 - Факторы, вносящие свой вклад в человеческие ошибки
Ошибки могут случаться уже на стадии создания механизма. Погрешности в создании ведут к ошибкам, либо человек следует несоответствующим процедурам разрешения рутинной проблемы, или планирует несоответствующую последовательность действий в создании привода или тяги. Так же человеческий фактор может проявить себя во время транспортировки, хранении, установки, эксплуатации.
Типы ошибок:
a) ошибки при выполнении (выполнение процедуры на основе личного опыта);
б) запланированные ошибки (применение одних и тех же правил на похожие работы);
в) грубые нарушения (преднамеренные выполнение работы с выполнением не всех операций).
Модернизация механизма перемещения закрылка (замена алюминиевых элементов на элементы из титанового сплава) привела к тому, что тяга и механизм в целом не разрушаются из-за перегрузок вызванных превышением допустимой нагрузки при посадке или взлёте. Так как максимальная эксплуатационная нагрузка титанового сплава выше в несколько раз, то разрушение или невыпуск агрегата не происходит, вероятность появления отказа снижается.
Однако, титановый сплав требует высокой трудоёмкости при производстве, применения методов неразрушающего контроля при ремонте и техническом обслуживании.
Данные мероприятия приводят к большим затратам по созданию и эксплуатации такого рода сплавов. Безопасность и прибыль не должны заменять друг друга - такой подход используется в любой компании, любой организации. В самом деле, крупные компании понимают, что затраты на коррекцию небезопасных условий - это вложение в дальнейшие долгосрочные прибыли. Аварии стоят дорого. Так деньги, истраченные на способы снижения риска, снижают и потери - как показано на рисунке 4.5.
Рисунок 4.5 - График зависимости потраченных ресурсов от риска
Тем не менее, все большая и большая трата денег на уменьшение степени риска может не давать в результате равнозначную прибыль. Компании должны сбалансировать цену риска и расходы на способы степени его снижения. Другими словами, некоторый уровень потерь может быть принятым с точки зрения соотношения прямой выгоды и убытка. Как бы то ни было лишь немногие компании способны пережить экономические последствия большой катастрофы. Таким образом, существует сильная экономическая причина эффективного руководства системой безопасности, чтобы справиться с риском.
Теперь, когда известны все факторы и их влияние на безопасность и прибыль той или иной компании, следует описать необходимые меры по снижению риска выхода из строя механизмов и агрегатов механизации крыла.