Материал: Тема3 - ОКС (4 курс)

Инвазивная стратегия

Проведение КАГ и ЧКВ предотвращает ранние осложнения и/или улучшает долгосрочный результат. Соответственно, необходимость и сроки инвазивных стратегий должны быть адаптированы в соответствии с остротой риска на три категории:

плановая, ранняя или срочная инвазивная терапия.

Пациенты с низким риском развития ССО, и у которых не отмечается:

• повторения болевого синдрома;

• признаков сердечной недостаточности;

• отклонений в начальной ЭКГ или повторной ЭКГ (спустя 6-12 часов);

• повышения тропонинов (госпитализация и спустя 6-12 часов), и имеющие низкий риск по шкале GRACE, подлежат проведению КАГ и ЧКВ в плановом порядке; дальнейшее ведение пациентов данной группы соответствует клинической картине течения стабильной ИБС; перед выпиской рекомендуется проведение стресс-теста для определения тактики ведения пациента на амбулаторном этапе.

Пациенты, у которых не выполняются указанные выше условия, а также пациенты группы повышенного риска по шкале GRACE, получающие медикаменознуюантиангинальную терапию, должны быть подготовлены для выполнения ранней КАГ (в течение 72 ч). Показания к проведению ранней плановой КАГ указаны в таблице.

Срочная КАГ и ЧКВ должны быть выполнены пациентам без ЭКГ-признаков трансмурального инфаркта (например, при окклюзии огибающей артерии) или пациентам группы с высоким риском быстрого прогрессирования окклюзии коронарных сосудов, у которых наблюдаются:

• рефрактерная стенокардия (возможно развитие ИМБПST);

• рецидив эпизодов нестабильной стенокардии, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию, связанной с ST депрессии (>2 мм) или наличие глубоких отрицательных зубцов Т;

• клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности (кардиогенный шок);

• угрожающие жизни аритмии (ФЖ или ЖТ).

ЧКВ. Первичная ЧКВ

Показания к проведению ЧКВ у пациентов с острым ИМ

Экстренные ЧКВ, выполняемые у пациентов с ОКСПST сразу после поступления в стационар, в настоящее время являются наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В регионах, где существуют возможности обеспечения быстрой транспортировки пациента с ОКСПST в специализированный центр, способный провести процедуру экстренного ЧКВ, стратегия интервенционной реваскуляризации должна рассматриваться как предпочтительная, так как она позволяет оказать влияние не только на качество жизни, но и существенно улучшить прогноз у пациентов данной группы. Если выполнение процедуры экстренного ЧКВ в данный момент по каким-то причинам невозможно (отсутствие возможноститранспортировки, необходимо начать ТЛТ с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в специализированный центр для выполнения «ускоренного» ЧКВ:

1. Проведение экстренных ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 ч и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 мин.) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренных ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренных ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

2. Проведение экстренных ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 ч (но менее 12 ч) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 мин.) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренных ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренных ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

3. Всем пациентам с ОКСПST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 ч, имеющим противопоказания к проведению ТЛТ, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстреннаягоспитализация в специализированные стационары с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

4. Пациентам с ОКСПST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 ч при отсутствии возможности быстрой доставки в специализированный стационар в качестве альтернативы стандартной ТЛТ рекомендовано выполнение «ускоренной» ангиопластики, предполагающей первоначальное введение половинной дозы тромболитического агента с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

5. Проведение ЧКВ у пациентов с ОКСПST в сроки от 12 до 24 ч с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда либо тяжелой СН, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности.

6. Экстренные ЧКВ («спасительная» ангиопластика) показаны пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45-60 минут от момента введения тромболитического агента.

7. Ургентные ЧКВ показаны пациентам, которым была успешно проведена ТЛТ, однако в процессе стационарного лечения отмечается появление стенокардии или (и) ишемии миокарда.

8. Всем пациентам в течение первых 24 ч после успешно проведенной ТЛТ показано рутинное проведение КАГ и при неходимости – последующих ранних ЧКВ независимо от наличия стенокардии/признаков ишемии у пациента.

9. Экстренные процедуры ЧКВ («спасительная» многососудистая ангиопластика) показаны при кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 ч от начала ИМ. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть проведена течение 18 ч при поддержке устройством внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

10. Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с ОКСПST, должны ограничиться реваскуляризацией только инфаркт-связанной артерии, за исключением случаев кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться во всех артериях, имеющих критические поражения) и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.

Особенности проведения первичной ЧКВ:

• реваскуляризациянеинфаркт-связанных артерий должна проводиться при наличии подъема сегмента ST у пациентов с мультисосудистым поражением в случае, если симптомы ишемии сохраняются в течение нескольких дней до нескольких недель после проведения первичного ЧКВ;

• у отдельной группы пациентов может быть проведенаединомоментнаяреваскуляризация пораженных артерий и инфаркт-связанной артерии;

• пациентам с сохраняющимися признаками ишемии миокарда, у которых в пораженной артерии не может быть выполнено ЧКВ, проводят АКШ;

• стентирование предпочтительнее выполнению баллоннойангиопластики при первичной ЧКВ;

• предпочтительнее применение нового поколения лекарственно-покрытых стентов при проведении первичных ЧКВ;

• радиальный доступ предпочтительнее бедренного доступа при выполнении первичного ЧКВ;

• у отдельных пациентов может быть выполнена аспирация тромба из окклюзированной артерии.

ЧКВ – эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной КА при ИМПST. Если реперфузионная терапия начинается с нее, она называется первичной. Первичная ЧКВ при ИМПSТ имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Она обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА. При этом одновременно решается проблема остаточного стеноза, во многом – ретромбоза, резидуальной ишемии миокарда и их последствий. При ЧКВ существенно реже наблюдается геморрагический инсульт. Наконец, ЧКВ может быть использована во многих случаях, когда имеются противопоказания к ТЛТ. Как следствие, первичная ЧКВ в опытных руках дает достоверно лучший результат, чем ТЛТ.

Тлт. Показания, противопоказания

Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино- или тромболитики). При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у пациентов с ИМПST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а наЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ-признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). ТЛТ снижает госпитальную летальность в среднем на 21% по сравнению с пациентами, ее не получавшими. Применение ТЛТ позволяет спасти дополнительно 30 жизней на каждую 1 тыс. пациентов, леченных в первые 6 ч заболевания, и 20 на каждую 1 тыс. в интервале 7-12 ч. Благоприятное влияние ТЛТ сохраняется как минимум на протяжении последующих 20 лет. Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе, в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 ч позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в ближайший месяц на 17%.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

• ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

• ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

• опухоль мозга, первичная и метастазы;

• подозрение на расслоение аорты;

• наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

• существенные закрытые травмы головы в последние

3 месяца;

• изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенознаямальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

• устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

• наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) >110 мм рт. ст.);

• ишемический инсульт давностью >3месяцев;

• деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;

• травматичная или длительная (>10 мин.), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;

• недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

• пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

• для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

• беременность;

• обострение язвенной болезни;

• прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

ТЛТ дает благоприятный эффект независимо от пола пациента, сопутствующего СД, АД (если САД <180 мм рт. ст.), ЧСС и перенесенных ранее ИМ. Степень снижения летальности при ТЛТ зависит от времени ее начала; она более значительна у пациентов с передним ИМ, у пожилых, у пациентов с вновь возникшей блокадой ЛНПГ, у пациентов с признаками обширной ишемии (по данным ЭКГ).

Тромболитические препараты. Схемы лечения

В качестве тромболитических препаратов используютстрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплазу) и его модификацию – Тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (Пуролазу). Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин. в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в среднем в 55% случаев. При использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное ее использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичнымтромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты. Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс+инфузия». Доза препарата 1 мг/кг (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин. (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин. (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

Тенектеплаза имеет более длительный период полувыведения из организма, что позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особо удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется массой тела пациента: 30 мг при <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при >90 кг. Пуролаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс+инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующаяинфузия – 4000000 МЕ в течение 30-60 мин.

Осложнения тлт

Наиболее частое осложнение ТЛТ – кровотечения (большие малые), а самое тяжелое из них – геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2% пациентов (при частоте в контрольной группе 0,8%). К факторам риска геморрагического инсульта относят пожилой возраст, небольшую МТ (<70 кг), САД >170 мм рт. ст. На фоне использования тканевого активатора плазминогена геморрагический инсульт развивается чаще, чем при терапии стрептокиназой. Риск кровотечения возрастает в зависимости от увеличения количества перечисленных выше факторов (от 1 до 4). Вероятность геморрагического инсульта повышается при сочетанном применении стрептокиназы и НФГ. Риск больших кровотечений (требующих переливания крови) составляет 4-13%. Он более значителен у лиц >75 лет, у женщин, при массе тела <70 кг, а также на фоне передозировки антикоагулянтов.Наиболее частый источник кровотечений – места пункции сосудов, однако нередко развиваются и внутренние кровотечения – из желудочно-кишечного тракта, почек. Иногда кровь изливается забрюшинно – в паранефральную клетчатку и по ходу подвздошно-поясничной мышцы. Все эти факторы должны учитываться при решении вопроса о проведении ТЛТ у пациентов с относительными противопоказаниями. При прочих равных условиях, чем больше относительных противопоказаний к проведению ТЛТ, тем выше вероятность кровотечений и тем больше оснований для восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ.

Следует помнить, что появление неврологической симптоматики в первые 24 ч после проведения ТЛТ, как правило, бывает следствием внутричерепного кровоизлияния, и поэтому прием антикоагулянтов, тромболитических и антитромбоцитарных средств должен быть немедленно прекращен. Тактика обследования и лечения пациента согласуется с неврологом. Необходимо стабилизировать состояние пациента, в частности с помощью введения свежезамороженной плазмы, протамин сульфата, тромбоцитарной массы, криопреципитата. Таков же подход к лечению и других кровотечений.

Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда

Для диагностики состояния кровотока по КА используют прямой – КАГ и косвенные методы. КАГ – наиболее точный метод диагностики состояния коронарного кровотока и степени его восстановления. Важное преимущество КАГ – возможность детальной оценки коронарной анатомии и выработка оптимальной тактики последующего лечения. Очевидный минус – методическая сложность, опасность развития осложнений. Наиболее эффективный и доступный из косвенных методов – контроль динамики комплекса QRST. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен, и формирование отрицательных («коронарных») зубцов Т. Более полному и раннему восстановлению коронарного кровотока соответствует большее снижение ST. О динамике сегмента ST судят через 90 и 180 мин. от начала ТЛТ. Снижение сегмента ST >50% от исходного отведении, где его подъем был максимальным, через 3 ч от начала ТЛТ с 90% вероятностью свидетельствует о реперфузии. По другим критериям о восстановлении коронарной перфузии и ее степени судят через 90 мин. от начала лечения по выраженности снижения сегмента ST (на 30%, 50% и 70% от исходного). При раннем наступлении полноценной реперфузии вольтаж зубцов R может остаться сохранным, поражение локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ – минимальным, а увеличение биохимических маркеров некроза миокарда – незначительным (т.н. «абортивный» ИМ). Быстрое снижение ST до начала реперфузионной терапии – свидетельство спонтанного разрушения тромба и восстановления коронарного кровотока. Другие косвенные признаки реперфузии при ИМПST (реперфузионные аритмии, динамика биохимических маркеров некроза миокарда и пр.) дают менее четкие результаты. Контроль динамики ЭКГ дает более точную, чем КАГ, информацию о состоянии микроциркуляции в миокарде пораженной зоны, в частности позволяет судить о развитии феномена «no-reflow».

Реперфузионный синдром. Феномен «no-reflow»

После восстановления коронарного кровотока по крупным субэпикардиальным артериям у некоторых пациентов перфузия миокарда пораженной зоны не восстанавливается или восстанавливается неполностью. Это связано с поражением мелких сосудов и капилляров и так называемым «реперфузионным» повреждением миокарда.Приреперфузионной терапии (ЧКВ и ТЛТ) происходит микроэмболизация периферического сосудистого русла фрагментами разрушенного тромба и содержимым бляшки. В комбинации с локальными спастическими реакциями мелких сосудов это создает предпосылки к нарушению микроциркуляции, вплоть до образования множественных мелких некрозов миокарда.процессе реперфузии миокарда под влиянием свободных радикалов, перегрузки клеток миокарда ионами кальция, нарушением функции и морфологии эндотелия активируются процессы апоптозаишемизированных клеток, усиливается неспецифическое воспаление и ряд других, не до конца расшифрованных патологических процессов, которые препятствуют восстановлению нормальной циркуляции в мелких сосудах миокарда (что может быть подтверждено методом сцинтиграфии миокарда с радиоактивными изотопами и некоторыми другими) и, соответственно, функции миокарда. Этот феномен в англоязычной литературе получил название «no-reflow».

ЭКГ отражение феномена «no-reflow» – отсутствие снижения сегмента ST, соответствующего критериям успешнойреперфузии, при удовлетворительном (соответствующем критериям TIMI 2-3 ст.) кровотоке по магистральной КА, снабжающей пораженную область миокарда. Эффективные методы борьбы с реперфузионным повреждением миокарда и феноменом «no-reflow» не разработаны, но известно, что они менее выражены при раннем восстановлении коронарного кровотока.

Выбор метода реперфузионной терапии

Выбор способа реперфузии определяют несколько факторов: время от начала ангинозного приступа, прогноз пациента, риск ТЛТ, доступность проведения ЧКВ.

Медикаментозное лечение