Материал: Тема3 - ОКС (4 курс)

Дезагрегантная терапия

Антикоагулянтная терапия

Обеспечение гемодинамической защиты миокарда

Б-блокаторы

Ингибиторы апф

Алгоритмы ведения больных с ОКС

Лечение осложнений ИМ

Рецидив ИМ и постинфарктная стенокардия

Показано экстренное восстановление кровотока с помощью наиболее приемлемого метода (ТЛТ, ЧКВ или коронарное шунтирование). Усиливают также медикаментозное лечение.

Отек легких

Другой вариант острой СН при ИМ – застой крови в малом круге кровообращения. Его наиболее выраженная форма – отек легких. Повышение давления крови в капиллярах малого круга приводит к поступлению жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обуславливая их повышенную гидратацию – отек легких.

Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. При альвеолярном отеке жидкость, богатая белком, проникает в альвеолы и, перемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образует стойкую пену. В наиболее тяжелых случаях пена бурно выделяется изо рта и носа. Проникновением жидкости в бронхи объясняется и такой характерный признак отека легких, как влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии дыхание. Обычно отек легких начинается, когда гидростатическое давление в капиллярах легких >26-28 мм рт. ст. – величина онкотического давления крови.

Основные задачи при лечении отека легких – улучшение оксигенации крови и снижение давления в капиллярах легких. Первая из них решается с помощью ингаляции кислорода (обычно через носовые катетеры) с объемной скоростью 4-8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90%:

• Ингаляция кислорода через носовые катетеры или маску в режимах CPAP или BiPAP

• Фуросемид вводят в/в болюснов дозе 0,5-1 мг/кг. При недостаточном эффекте увеличивают дозу в 2 раза. Фуросемид обычно неэффективен при САД <100 мм рт. ст.

• Морфин – в/в медленно по 2-4 мг до устранения симптомов или развития побочных эффектов.

• Нитраты – в/в при АД 100 мм рт. ст. и более или нутропруссид натрия в/в 0,1-0,3 мкг/кг/мин, но не более 5-10 мкг/(кг×мин).

• Допамин – в/в в дозе 5-15 мкг/(кг×мин) при АД 70-100

• рт. ст. и признаках развивающегося шока.

  • Добутамин – в/в в дозе 2-20 мкг/(кг×мин) при АД 70-100

• рт. ст.

• ИАПФ короткого действия (каптоприл в дозе 12,5-25 мг под язык) – приАД 100 мм рт. ст. и более.

• При отсутствии эффекта на лечение и артериальной гипотензии показана ВАБК.

• При некупируемом отеке легких выполняют экстренную КАГ и пытаются восстановить кровоток.

• Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ): погрессирующая дыхательная недостаточность и/или сатурация кислородом артериальной крови менее 85%, парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.

Кардиогенный шок

Шок – это острая форма СН, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса, а важнейшими симптомами являются снижение АД (САД ≤90 мм рт. ст.) и ухудшение перфузии органов и тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек. Мочеотделение при шоке <30 мл/ч. Шок – клинический синдром. В основе развития шока при ИМ могут лежать различные механизмы. Их уточнение определяет тактику лечения

Основные принципы изложены ниже:

• Измерение АД прямым методом.

• Мониторинг почасового диуреза (катетер в мочевом пузыре).

• Определение параметров центральной гемодинамики

• Контроль парциального давления кислорода в артериальной крови.

• Наиболее эффективное лечение шока заключается в восстановлении коронарного кровотока [медикаментозным или инвазивным методом (ЧКВ или КШ)]. Однако даже при современном лечении смертность превышает 50%. Выполнение этих вмешательств оправдано, если кардиоген-шок развивается в течение 36 ч от начала ИМ, а ЧКВ может быть начата не позднее 18 ч от появления симптомов шока. Дополнительным условием для КШ служит возраст менее 75 лет.

Вазопрессоры. Допамин назначают в дозе 0,5-20 мкг/(кг×мин), добутамин – 5-20 мкг/(кг×мин). При отсутствии положительного эффекта показана ВАБК.

• Ингаляция кислорода, при необходимости искусственная ИВЛ.

Относительная гиповолемия

• Восполнение объема циркулирующей крови: в/в болюсно вводят 100-200 плазмоэкспандера, при его отсутствии 0,9% раствор хлорида натрия, затем 50 мл каждые 5 мин. до повышения АД более 100 мм рт. ст.

• Добутамин назначают при сохранении пониженного АД после в/в введения 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 2 л.

• Необходимо устранить причину (например, восстановление кровотока при инфаркте ПЖ) .

Желудочковая тахикардия

Короткие пароксизмы ЖТ не сопровождаются нарушением гемодинамики. Специальное антиаритмическое лечение не проводят. При необходимости восполняют уровень калия. Возникновение устойчивой ЖТ в поздние сроки заболевания (после 48 ч) связано со значительным увеличением риска жизнеугрожающих аритмий, и в таких случаях даже при отсутствии рецидива ЖТ показаны антиаритмическое лечение и электрофизиологическое исследование (ЭФИ):

• Показаны экстренная электроимпульсная терапия (ЭИТ) разрядом 360 Дж и проведение реанимационных мероприятий. При неэффективности дефибрилляция повторяется на фоне в/в введения 300-450 мг амиодарона и/или лидокаина 80-120 мг струйно в течение 1,5 мин. с последующим в/в капельным введением 2 мг/кг. Лидокаинэффективен в 30% случаев.

При устойчивой к лечению ЖТ восполняют недостаток электролитов в крови, назначают β-адреноблокаторы. Оправдана «агрессивная» тактика раннего проведения инвазивных вмешательств (ЧКВ или КШ). При рецидивах ФЖ и ЖТ на фонеантиаритмического лечения показана установка ИКД. Фармакологическая профилактика рецидивов ФЖ и ЖТ должнабыть ограничена препаратами III класса (соталол и амиодарон). Показаниями для установки имплантируемогокардиовертера-дефибриллятора (ИКД) после ОКСПST (устанавливают ИКД не ранее чем через 1 мес. после ИМ):

• Устойчивые и неустойчивые пароксизмы ЖТ у пациентов выраженной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <40%).

  • Индуцированная ФЖ или устойчивая ЖТ, не купируемая антиаритмическими ЛС III класса.

  • Тяжелая дисфункция ЛЖ с фракцией выброса <30-35%. Синусовая брадикардия обычно проходит самостоятельно в течение 24 ч при выраженной брадикардии, сопровождающейся выраженными гемодинамическими нарушениями, вводят атропин 0,6-1 мг в/в. В редких случаях приходится проводить временную электрическую стимуляцию сердца. При синусовой тахикардии назначают β-адреноблокаторы. Чаще всего к тяжелым нарушениям гемодинамики приводятЖТ, ТП с высокой кратностью желудочкового ответа, особенно при передних ИМ. В отдельных случаях ФП на фоне тяжелого поражения ЛЖ тоже может развиться клиника шока. Метод выбора восстановления синусового ритма при всех формах острой СН – ЭИТ.

Купирование наджелудочковых тахикардий (рекомендации Американского общества сердца и Европейского общества кардиологов с изменениями)

• Наджелудочковые тахикардии с узким комплексом QRS:

– показано: вагусные пробы, верапамил, трифосаденин;

– возможно: β-адреноблокаторы, амиодарон.

• Наджелудочковые тахикардии или ФП при синдроме предвозбуждения желудочков– показано: β-адреноблокаторы, амиодарон, ЭИТ.

• Неуточненная тахикардия с широким комплексом QRS

– показано: прокаинамид, соталол, амиодарон, ЭИТ;

• Неуточненная тахикардия с широким комплексом QRS при наличии систолической дисфункции ЛЖ

– показано: амиодарон, ЭИТ.

Фибрилляция желудочков

Профилактика ФЖ заключается в раннем начале лечения,

восстановления коронарного кровотока, использовании β-адреноблокаторов, контроле концентрации электролитов в крови, раннем выявлении и эффективном лечении СН.

Нарушения проводимости

• зависимости от локализации АВ блокады выделяют проксимальные и дистальные. От вида АВ-блокады зависит прогноз и лечебная тактика.

Атропин при нарушениях проводимости используют в следующих случаях: синусовые брадикардии, СА-блокаде, АВ – блокаде II степени типа Мобитц I, сопровождающихся артериальной гипотензией, ишемией миокарда, развитием или утяжелением СН, а также выскальзывающими желудочковыми аритмиями. Атропин вводят в/в 0,6-1,0 мг, при необходимости повторно с интервалами 5-10 мин. до суммарной дозы 1,5-2,0 мг.

• Показания для временной электрокардиостимуляции во время острой стадии ИМ:

– устойчивая к медикаментозному лечению синусовая брадикардия;

– АВ-блокада II степени типа Мобитц II;

– АВ-блокада III степени;

– перемежающая блокада ножек пучка Гиса или блокада ПНПГ в сочетании с перемежающейся блокадой ветвей ЛНПГ (независимо от давности);

– впервые возникшая (либо неопределенной давности) двухпучковая блокада;

– блокада ЛНПГ или ПНПГ в сочетании с АВ-блокадой I степени.