Материал: Учебное пособие. Кардиология

4.3 Электрокардиографическая диагностика

4.3.1. Нарушения ритма и проводимости

А. Нарушения образования импульса

Нарушения автоматизма синусного узла (номотопные аритмии)

Синусовая тахикардия - это аритмия с увеличением ЧСС свыше 90 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусного узла.

Основные причины: физические нагрузки или эмоциональное напряжение у здоровых; ишемия, дистрофические изменения синусного узла, токсические воздействия на синусный узел, ХСН.

ЭКГ - признаки (рис.3):

1. правильный синусовый ритм

2. увеличение ЧСС > 90 в мин

Синусовая брадикардия - это аритмия с уменьшением ЧСС менее 55 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Основные причины, инфекции, интоксикации, ишемия, приводящая к понижению автоматизма синусного узла, повышение тонуса блуждающего нерва, у спортсменов.

ЭКГ - признаки (рис.4):

1. правильный синусовый ритм

3. 

   уменьшение ЧСС < 55

Синусовая аритмия - это аритмия, характеризующаяся неправильным синусовым ритмом.

Выделяют два вида синусовых аритмий:

а) дыхательная (увеличение ЧСС при вдохе) - наблюдается у здоровых, реконвалесцентов при инфекционных заболеваниях, больных нейроциркуляторной дистонией;

б) недыхательная - встречается при органических поражениях миокарда.

ЭКГ - признаки (рис.5):

1. ритм синусовый

2. колебания интервалов R-R > 0,10"

Синдром слабости синусного узла

В его основе снижение функции автоматизма синусного узла под влиянием различных патологических факторов.

ЭКГ - признаки:

1. стойкая синусовая брадикардия, не снимаемая физической нагрузкой или медикаментами (атропин);

2. периодическое появление эктопических ритмов из центров автоматизма II и III порядка;

З. синоатриальная блокада;

4. чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии - синдром брадикардии-тахикардии.

Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

Источником этих ритмов являются различные участки проводящей системы сердца вне синусного узла.

Активные эктопические аритмии обусловлены повышением возбудимости новых эктопических центров, поэтому эктопический импульс возникает раньше синусового.

Пассивные эктопические аритмии возникают в результате первичного уменьшения активности синусного узла; они являются замещающими (медленные выскакивающие ритмы или комплексы) и защищают организм от длительной асистолии.

Эктопические или замещающие комплексы - это отдельные несинусовые комплексы; отличие их от экстрасистол в том, что они приходят позднее ожидаемого синусового сокращения

Медленные (замещающие) ритмы и комплексы

а) Предсердный ритм - характеризуется наличием водителя ритма в предсердиях.

ЭКГ признаки:

1. Р(+) или (-) - при локализации водителя в нижних отделах предсердий

2. PQ укорочен < 0,12"

3. QRS не изменен

4. ЧСС – до 60 в мин.

б) Узловой ритм. Водитель ритма в a-v узле.

ЭКГ признаки:

1. (-) Р перед QRS - водитель ритма в верхней части узла; Р накладывается наQRS - при нахождении водителя в средней части узла, (-) Р после QRS – из нижней части узла;

2. QRS неизменен;

3. ЧСС = 40-60 в мин.

в) Желудочковый ритм. Водитель ритма в желудочках.

ЭКГ признаки:

1. отсутствие зубца Р;

2. QRS расширены и деформированы, т.к. вначале возбуждение охватывает желудочек с эктопическим водителем ритма, а затем другой;

3. ЧСС = 40 и < в мин.

Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма

Эти аритмии обусловлены наличием очагов повышенной патологической импульсации в предсердиях, А-В узле или желудочках.

Экстрасистолия - это внеочередное возбуждение и сокращение сердца. При наличии экстрасистолии обязательно оценивают:

- интервал сцепления - расстояние от синусового комплекса, предшествующего экстрасистоле, до экстрасистолы

компенсаторную паузу - расстояние между экстрасистолой и следующим за ней синусовым комплексом (рис.7)

Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 экстрасистолы подряд), групповыми (3 и > экстрасистолы).

По количеству эктопических очагов экстрасистолы делятся на:

• монотонные - исходящие из одного эктопического источника;

• политопные - обусловленные функционированием нескольких эктопических очагов и характеризующиеся отличными друг от друга по форме экстрасистолами с разными интервалами сцепления.

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистолы с нормальными синусовыми комплексами (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д.).

ЭКГ - признаки наджелудочковой экстрасистолии (рис 8):

1. преждевременное появление комплекса PQRST;

2. деформация или изменение направления зубца Р экстрасистолы;

3. форма комплекса QRS экстрасистолы похожа на синусовый комплекс, ширина QRS не > 0.10";

4. наличие неполной компенсаторной паузы, которая, как правило, больше интервала R-R.

ЭКГ - признаки узловой экстрасистолии (рис.9):

1. преждевременное появление комплекса QRS, по форме похожего на синусовый комплекс, с шириной не > 0,10";

2. зубец Р (-) до или после QRS или отсутствует;

3. наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ - признаки желудочковой экстрасистолии (рис 10)

1. преждевременное появление QRS, измененного по форме, расширенного > 0.10" и деформированного;

2. дискордантность сегмента ST и зубца Т относительно QRS;

3. отсутствие перед экстрасистолой зубца Р;

4. 

   наличие полной компенсаторной паузы, которая равна удвоенному интервалу R-R.

Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 110 -220 в минуту с сохранением регулярного ритма, о бусловленный эктопическими импульсами из предсердий, А-Вузла или желудочков (рис. 11).

Нарушения ритма, при которых наличие очагов патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла

Фибрилляция предсердий - это частое хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

ЭКГ - признаки (рис, 12):

1. отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды, лучше выявляемые во II, III, V_1;

2. различные интервалы R-R – признак нерегулярного желудочкового ритма

3. неизмененная форма комплексов QRS или чуть изменена, т.е. электрическая альтерация;

4. частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: < 60 - при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; 60-90 - при нормосистолической; > 90 - при тахисистолической.

Трепетание предсердий - частое (220 - 360 в минуту) ритмичное сокращение предсердий.

ЭКГ - признаки (рис. 13):

1. отсутствие Р, вместо него - волны F, часто пилообразной формы, одинаковые между собой;

2. расстояния между вершинами предсердных волн одинаковы - правильный предсердный ритм;

3. желудочковый ритм чаще регулярный;

4 . комплексы QRS не изменены, каждому из них предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1; 3:1 и т.д.).

Б. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости

Замедление проведения импульса называется блокадой.

Синоатриалъная блокада - нарушение проведения импульса от синусного узла к предсердиям:

1. периодические выпадения отдельных сердечных циклов – PQRST;

2. удлинение паузы между двумя циклами в момент выпадения сердеч­ных циклов в 2 раза (рис. 14).

1. ширина зубца Р > 0,10";

2. расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады - нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам через А-В узел:

I степени - постоянное удлинение PQ > 0,20" без выпадений QRS, т.е. после каждого Р следует QRS (рис. 15).

II степени - периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, что выражается на ЭКГ периодическим выпадением QRS с сохранением Р.

* тип Мобитц I - постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS (наличие периодов Самойлова-Венкебаха) (рис.16)

* тип Мобитц II - PQ остается постоянным (нормальным или удлиненным), выпадение QRS регулярное или беспорядочное (рис.17)

III степени - полная блокада с прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки при этом работают независимо друг от друга: предсердия - от синусного узла с частотой 60-90 в минуту, желудочки - от водителя ритма II или III порядка (А-В узел, желудочки) с частотой 30-60 в минуту, Р-Р и R-R постоянные, но Р-Р < R-R (рис. 18).

Полная блокада сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями за счет снижения минутного объема крови, гипоксией внутренних органов. Длительные периоды асистолии желудочков (>10-20") с гипоксией головного мозга клинически проявляются приступами Морганьи-Эдемса-Стокса: потеря сознания, судорожный синдром.

Блокады ножек пучка Гиса

1. Уширение комплекса QRS:

* 0,10-0,12" - неполная блокада;

* >0,12"-полная.

2. Наличие блокированного R (широкого, деформированного, расщепленного) в соответствующих отведениях: V_1,2 - для правой ножки, V_{5, 6} - для левой

3. Дискордантность ST и Т относительно блокадного R в соответствующих отведениях - при полной блокаде, при неполной этот признак не постоянный.

4. Умеренное отклонение эл.оси в соответствующую сторону.

На рис.19 представлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, на рис.20 -блокада левой ножки пучка Гиса.

Внутрижелудочковая блокада - блокирование импульса на уровне дистальных отделов проводящей системы:

• комплекс QRS не уширен;

• наличие зазубренности зубца R.

В противоположность блокадам проведение импульсов может быть ускоренным - развивается феномен преждевременного возбуждения желудочков: WPW, CLC, при которых импульс от предсердий к желудочкам идет минуя a-v узел, по дополнительным аномальным путям: пучкам Кента, Джеймса.

Основной ЭКГ - признак при этом - укорочение PQ < 0,12" и Δ-волна в начальной фазе зубца R