ТЕМА З.
ОСНОВНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: ознакомить курсантов с основными эхокардиографическими признаками приобретенных пороков сердца.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната, кабинет ультразвуковой диагностики.
Приобретенные пороки относятся к числу достаточно распространенных заболеваний сердца. Своевременная и правильная их диагностика имеет важное значение для определения тактики лечения и прогноза. Методом верификации приобретенных пороков сердца и их осложнений является одномерная (М-режим) и двухмерная (В-режим) эхокардиография в сочетании с допплеровским методом исследования кровотока. При ультразвуковом исследовании выявляются следующие изменения.
Митральный стеноз.
1. Уменьшение открытия створок МК в диастолу;
2. Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия перед ней створки МК;
3.Однонаправленное (конкордантное) движение створок МК;
4.Изменение структуры створок МК (фиброз-кальциноз);
5.Уменьшение площади митрального отверстия (Smo);
6.Увеличение левого предсердия и правых камер;
7.Увеличение скорости трансмитрального потока в диастолу.
Митральная регургитация.
1.Регистрация обратного тока крови в систолу в полости левого предсердия при проведении допплеркардиографии;
2.Патологические изменения со стороны створок МК;
3.Кальциноз фиброзного кольца МК;
4.Нарушение целостности хордального аппарата МК:
5.Увеличение левых камер и экскурсии стенок левого желудочка.
Пролапс митрального клапана.
1. Пролабирование 1 или 2 створок МК в систолу в полость левого предсердия, зарегистрированное в 2-х позициях: парастернальной по продольной оси и 4- камерной;
2.Увеличение амплитуды открытия МК в диастолу;
3.Увеличение скорости открытия передней створки МК.
Аортальный стеноз.
1.Уплотнение створок аортального клапана и уменьшение их открытия;
2.Множество интенсивных эхо-сигналов в просвете аорты, параллельных ее стенкам
вМ-режиме;
3.Увеличение скорости потока через аортальный клапан в систолу при проведении допплеркардиографии;
4.Гипертрофия стенок левого желудочка;
11
5. Дилатация левого предсердия.
Аортальная недостаточность.
1.Появление струи аортальной регургитации в выносящем тракте левого желудочка;
2.Диастолическое дрожание передней створки МК;
3.Дилатация левых камер, больше - левого желудочка;
4.Увеличение экскурсии стенок левого желудочка;
5.Увеличение диаметра корня аорты;
6.Увеличение амплитуды движения стенок аорты в М-режиме.
Трикуспидальная недостаточность.
В норме существует незначительная физиологическая регургитация на ТК. Причины возникновения патологической ТК регургитации:
а) врожденные - аномалия Эбштейна, синдром Марфана; б) приобретенные - регургитация возникает как следствие ряда заболеваний:
ревматизма, инфекционного эндокардита, легочной гипертензии и т.д.
Прямой признак ТК регургитации - струя регургитации в полости правого предсердия, выявляемая с помощью импульсного допплера (PW) или цветного допплеровского картирования (ЦДК). В режиме постоянного допплера (CW) оценивается характер ТК регургитации по интенсивности спектра потока.
Косвенные признаки ТК регургитации - дилатация правых отделов или изолированная дилатация правого предсердия.
Трикуспидальный стеноз.
Причины возникновения ТК стеноза: ревматизм, инфекционный эндокардит, обструкция приносящего тракта опухолью, карциноидный синдром. Основные ультразвуковые признаки:
1.Изменение структуры створок ТК и ограничение их открытия. |
|
||||
2.Однонаправленное |
движение |
створок |
ТК |
вследствие |
спаечного |
процесса в области комиссур.
3.Значительное увеличение правого предсердия, нижней полой вены и печеночных вен при размерах правого желудочка.
Регургитация на клапане легочной артерии.
Физиологическая регургитация на клапане a. pulmonalis наблюдается у большинства людей. Патологическая регургитация может быть врожденной (двухстворчатый клапан a. pulmonalis) и приобретенной. Причины приобретенной легочной регургитации: ревматическое поражение створок (всегда сочетается с поражением остальных клапанов), инфекционный эндокардит, карциноидный синдром, легочная гипертензия любой этиологии.
Основные ультразвуковые признаки:
1.Струя регургитации, в выносящем тракте ПЖ, выявляемая с помощью импульсного допплера и цветного картирования.
2.Дилатация ствола легочной артерии и ПЖ.
3.Структурные изменения створок клапана легочной артерии.
Стеноз клапана легочной артерии.
12
Врожденный стеноз выявляется в раннем детском возрасте. Причины приобретенного стеноза: ревматизм, инфекционный эндокардит, карциноидный синдром (клапан легочной артерии поражается одновременно с трикус-пидальным клапаном), сдавление легочного ствола опухолью переднего или верхнего средостения (псевдостеноз).
Основные ультразвуковые признаки:
1.Ускоренный поток в систолу через клапан ЛА, регистрируемый с помощью постоянного допплера.
2.Изменения со стороны створок, их однонаправленное движение. 3.Выраженная гипертрофия ПЖ.
4.Дилатация правых камер.
5.Постстенотическая дилатация ствола ЛА. 6.Характерное движение створки ЛА в М-режиме.
Легочная гипертензия.
Различают первичную и вторичную легочную гипертензию. Первичная легочная гипертензия (болезнь Айерсы) возникает в результате поражения мелких легочных артерий, чаще встречается у женщин.
Причины вторичной легочной гипертензии: 1)приобретенные пороки; 2)врожденные пороки с шунтированием крови; 3)тромбоэмболия ЛА;
4)гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией;
5)инфекционный эндокардит с тяжелой регургитацией;
6)обширный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. Основные ультразвуковые признаки:
1.Нарушение движения задней створки клапана ЛА в М-режиме: уплощение диастолической части движения, отсутствие волны 'а', увеличение амплитуды и скорости открытия створки, появление волны 'п' в ранней систоле (рис.17).
2.Дилатация правых камер;
3.Гипертрофия правого желудочка при длительно существующей легочной гипертензии.
13
ТЕМА 4.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: ознакомить курсантов с основными эхокардиогра-фическими признаками врожденных пороков сердца.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната, кабинет ультразвуковой диагностики.
При обследовании пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) следует придерживаться определенного алгоритма:
1)идентифицировать клапаны, учитывая их взаимное расположение; 2)распознать перегородки сердца, проследить их непрерывность из различных
позиций, оценить тип движения межжелудочковой перегородки; 3)оценить анатомические взаимоотношения клапанов и МЖП; 4)дать характеристику движения створок клапанов;
5)измерить камеры, выявить наличие и выраженность дилатации полостей и гипертрофии миокарда желудочков;
6)в допплеровском режиме оценить степень клапанной регургитации, сужений на пути кровотока и внутрисердечных шунтов.
Необходимо учитывать, что диагностические критерии включают в первую очередь комплекс анатомических признаков ВПС. Гемодинами-ческие нарушения имеют лишь второстепенное значение.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
Прямой признакотсутствие или прерывистость эхосигналов от МПП в В-режиме. Двухмерная эхокардиография позволяет визуально локализовать дефект из левого парастернального доступа в сечении по короткой оси и из субкостального доступа в 4- камерном сечении сердца. М-режим не дает возможности визуализировать дефект, но позволяет выявить косвенные признаки ДМПП:
1)значительное увеличение полости ПЖ;
2)парадоксальное движение МЖП;
3)увеличение экскурсии передней створки ТК;
4)относительное уменьшение размера ЛЖ.
Степень гемодинамических нарушений зависит от размера дефекта. Легочная гипертензия развивается только при большом объеме сброса.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Дефекты могут располагаться в любой части МЖП, сочетаться с различными ВПС. Бывают одиночные и множественные дефекты. Тяжесть гемодинамических нарушений определяется размером и локализацией дефекта, степенью легочной гипертензии.
Прямой признак - непосредственная визуализация дефекта из апикального и субкостального доступов, а также из парастернального доступа в сечении по короткой оси.
Косвенные признаки порока лучше выявляются с помощью М-режима: 1)увеличение полостей желудочков; 2)увеличение экскурсии стенок ЛЖ;
3)гипертрофия преимущественно передней стенки ПЖ;
4)увеличение скорости диастолического движения МК; 5)нарушение движения створки клапана ЛА, характерное для легочной гипертензии.
14
Допплерэхография (Д-ЭХОКГ) позволяет регистрировать турбулентный систолический поток над дефектом.
Открытый артериальный проток (ОАП).
Прямой признак-обнаружение протока. Локация из парастернальной позиции датчика по длинной оси легочной артерии (поперечный срез на уровне аорты), а также из супрастернальной позиции позволяет визуализировать проток в виде «дополнительного сосуда».
Дополнительные эхографические признаки:
1.Расширение левых камер, увеличение экскурсии стенок ЛЖ как проявление его объемной перегрузки.
2.Расширение легочной артерии (ЛА).
3.Обнаружение в просвете ЛА систолического и диастолического потоков при Д- ЭХОКГ.
4. Регистрация в просвете ЛА мозаичного потока теплых тонов, направленного к датчику.
Открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК).
В основе этого порока лежит недоразвитие ткани эндокардиальных подушечек, что приводит к различным дефектам АВ-клапанов и перегородок сердца. Различают частичный, общий и косой АВ-каналы.
Эхокардиографические признаки частично открытого АВ - канала: 1.Первичный ДМПП и (или) ДМЖП.
2.Аномальное прикрепление фиброзного кольца МК, АВ – клапаны расположены на одном уровне.
3.Сужение пути оттока ЛЖ - локализация передней створки МК до передней стенки аорты.
4.Аномалии МК и ТК.
5.Объемная диастолическая перегрузка правых отделов.
При общем АВ-канале имеется также митрально-трикуспидальное продолжение, т.е. непосредственный переход передней створки МК в створку ТК.
Д-ЭХОКГ:
1)турбулентный поток сброса на уровне МПП;
2)митральная регургитация;
3)трикуспидальная регургитация.
Для косого АВ - канала характерно сообщение между ЛЖ, ПП и ПЖ из-за дефекта в АВ - перегородке, расщепление септальной створки ТК. При Д-ЭХОКГ определяется сброс из ПП и трикуспидальная регургитация (рис. 17, 18,).
Видно, как общая створка предсердно-желудочкового клапана перекидывается через гребень межжелудочковой перегородки, не прикрепляясь к нему. Образуются межпредсертный и межжелудочковый компоненты дефекта в перегородке.
ПП - правое предсердие, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек
Пороки с препятствием оттоку крови из желудочков.
Стеноз легочной артерии.
15