1.Резкое утолщение эндокарда желудочков, преимущественно в верхушечной области.
2.Значительная дилатация ЛП и ПП.
3.Выраженное нарушение диастолической функции желудочков (2-й тип). 4.Уменьшение в объеме или отсутствие измененной полости ЛЖ или ПЖ. 5.Трикуспидальная регургитация.
21
ТЕМА 9.
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА ПЛОДА. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: ознакомить курсантов с особенностями ультразвукового исследования и кровообращения сердца плода. Изучить диагностические критерии пороков сердца плода.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната, кабинет ультразвуковой диагностики.
Кровообращение плода.
На протяжении беременности кровообращение плода из примитивной формы претерпевает значительные изменения.
Кровь из плаценты течет через пупочную вену и входит в венозный проток и сосудистую сеть печени. Из пупочной вены кровь поступает в брюшную полость плода через аранциев проток. Аранциев проток впадает в нижнюю полую вену. Из нижней полой вены через евстахиеву заслонку кровь направляется через овальное окно в левое предсердие (ЛП) и далее в левый желудочек (ЛЖ) и аорту (Ао). Из верней полой вены кровь поступает в правый желудочек и ЛА. Антенатально поток через ЛА составляет лишь 12% кровотока. Основной объем через открытый артериальный проток (ОАП) поступает в нисходящую часть Ао.
Овальное окно и боталлов проток действуют как обходные шунты, позволяющие крови из полых вен, минуя легкие, поступать в систему большого круга кровообращения.
Особенностью кровообращения плода являются условия, при которых, несмотря на наличие, значительно уменьшенного легочного кровотока, работа двух желудочков сохраняется одинаковой. По мере развития легких - это период от 24 до 38 недели - объем крови через боталлов проток уменьшается. Внутриутробно сердце функционирует как насос и распределитель венозных и артериальных потоков.
Следует отметить, что правая и левая половины сердца соединяются параллельно, а не последовательно, как у взрослых. Левый желудочек у плода изгоняет на 20% крови меньше, чем правый.
Основная особенность деятельности сердца плода состоит в том, что оба желудочка нагнетают кровь в Ао, т. е. в большой круг кровообращения. Маленькое сердце плода позволяет обеспечить ткани и органы количеством крови, превышающим в 2-3 раза кровоток взрослого человека.
Высокий метаболизм плода предполагает начало пульсации сердца к концу третьей недели. Вначале эти сокращения слабые и неритмичные. Начиная с 6 недели, они становятся более ритмичными и составляют: в 6 недель 110 ударов в минуту, в 7-8 недель - 180-190, на 12-13 недели -150-160 ударов в минуту
Эхография сердца плода.
К основным компонентам последовательного анализа для диагностики врожденных пороков сердца (ВПС) плода относят:
1.Определение положения сердца;
2.Идентификация его камер;
3.Оценка предсерно-желудочковых соединений;
4.Изучение соединений желудочков с магистральными сосудами.
Расположение внутренних органов плода определяют при поперечном сканировании
22
на уровне верхней части живота. В этом сечении желудок и селезенка в норме располагаются слева, портальный синус - справа. Поперечное сечение выше уровня диафрагмы демонстрирует 4-х камерный срез сердца (рис. 22). Данное сечение является самым важным из эхокардиографических сечений плода и позволяет диагностировать большинство пороков сердца.
Сечение по длинной оси ЛЖ(pиc. 23) позволяет проверить непрерывность соединения между передней стенкой Ао и МЖП, между задней стенкой Ао и передней створкой МК. Необходимо датчик из положения 4-х камерного сечения повернуть в сторону головы плода до получения изображения места начала сосуда из ЛЖ.
Сечение, позволяющее визуализировать на уровне выходного тракта ПЖ(рис. 24),
Получают продольное сечение плода, при этом виден выходной тракт из ПЖ к ЛА, направленной кзади.
Сечение по короткой оси сердца (рис. 26). Датчик устанавливают параллельно нисходящей Ао, получают поперечное сечение Ао на уровне клапанов, одновременно визуализируются ПП, ТК, ПЖ, клапаны ЛА.
Сечение входного тракта ПП (рис. 27). После четкого изображения брюшного отдела Ао датчик наклоняют к передней стенке грудной клетки. При этом визуализируется продольное сечение верхней и нижней полых вен, правые предсердия и желудочек, ТК.
Сечение дуги Ао (рис. 28). После получения изображения хода брюшной Ао выводят дугу Ао. При этом, одновременно, визуализируются левый желудочек сердца, восходящая Ао, дуга Ао с отходящими от нее сосудами.
Сечение обоих желудочков по короткой оси (рис. 29). Датчик устанавливают перпендикулярно сечению выходного тракта из левого или правого желудочка до получения изображения обоих желудочков.
Точное получение данных может быть затруднено из-за двигательной активности плода, многоводия, выраженного подкожно-жирового слоя женщины. 24-32 неделя беременности считаются оптимальными для скрининга сердца плода.
Получив изображение сечений сердца, наблюдают регулярность сердечных сокращений, согласованное движение предсердий и желудочков, пульсацию брюшной Ао.
При сердечной недостаточности в полости перикарда может определяться выпот в виде анэхогенного пространства на границе раздела предсердия и желудочка.
Пороки сердца плода.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Патологическая анатомия. Дефекты МПП подразделяются на:
1.Дефект МПП в области входных трактов;
2.Дефект на уровне полостей предсердий;
3.Дефект МПП в области выходных трактов.
Гемодинамика. До тех пор пока шунт справо-налево у плода остается физиологическим, гемодинамические нарушения отсутствуют.
Диагностика основана на выявлении целостности МПП. Большие дефекты МПП
23
(>3мм) распознаются легко. Доступ к визуализации:
-срез четырехкамерный;
-срез через верхушку сердца;
-чрезреберный доступ.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Патологическая анатомия. ДМЖП классифицируются в зависимости от места локализации, могут быть:
1.Мембранозные;
2.Мышечные (чаще трабекулярной части).
Гемодинамика. При изолированном ДМЖП у плода гемодинамические нарушения отсутствуют. Давление в обоих желудочках приблизительно одинаково и даже большие ДМЖП сопровождаются небольшими шунтами в том и другом направлении.
Диагностика основана на выявлении анэхогенного участка в перегородке. Чаще всего ДМЖП локализуется в мембранозной части.
Доступ к визуализации:
-срез четырехкамерный;
-срез через левый и правый желудочки;
-срез по короткой оси.
Тетрада Фалло.
Патологическая анатомия. Каждый из компонентов тетрады может быть выражен в разной степени. ДМЖП локализуется в основном в пери-мембранозной или верхней части перегородки. Изменения выходного тракта ПЖ может колебаться от легкого стеноза до атрезии. Степень нахождения Ао над МЖП вариабельна.
Гемодинамика имеет свои особенности у плода. Давление в системном и легочном кругах кровообращения поддерживается на одинаковом уровне. Даже при выраженном стенозе или атрезии ЛА кровь из правого желудочка поступает в Ао и легочное кровообращение осуществляется путем ретроградного кровотока через артериальный проток.
Диагностика основывается на обнаружении расширенной Ао, заходящей на МЖП. Кроме того, имеет место:
-дефект МЖП;
-стеноз ЛА и гипертрофия правого желудочка, последний не всегда может выявляться.
Доступ к визуализации:
-срез четырехкамерный;
-срез через Ао.
Аномалия Эбштейна.
Патологическая анатомия. Смещение створок трехстворчатого клапана приводит к разделению правого желудочка на два отдела: верхний, или атриализованный, и нижний, собственно желудочек. Стенки правого желудочка заметно утолщены.
Гемодинамика. Дисплазия и смещение трехстворчатого клапана приводят к его недостаточности с регургитацией в правое предсердие в фазу систолы, что может вызвать у плода застойную сердечную недостаточность.
Диагностическим критерием служит смещение трехстворчатого клапана в глубь правого желудочка. Правое предсердие расширено.
24
Доступ к визуализации: срез четырехкамерный.
Общий предсердно-желудочковый канал (синоним: общий атрио-вентрикулярный канал).
Патологическая анатомия включает дефекты в нижней части МПП и верхнем отделе МЖП. Размеры дефекта могут быть разными.
Гемодинамика. Основная проблема данного порока заключается в недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов, связанной с нарушением их анатомии. Это может приводить к регургитации крови в предсердия и застойной сердечной недостаточности.
Диагностика основывается на выявлении дефекта нижней части МПП и в верхнем отделе МЖП.
Неполная форма данного порока имеет дефект только нижней части МПП, полна форма-наличие общей створки на уровне атриовентрикулярных клапанов.
Доступ к визуализации: четырехкамерный срез.
Стеноз легочной артерии (ПА).
Патологическая анатомия. Стеноз ЛА в основном обусловлен срастанием комиссур створок легочного клапана.
Гемодинамика. Выраженный стеноз может обусловить застойную сердечную недостаточность.
Пренатальная диагностика стеноза затруднена. Заподозрить можно либо при расширении ЛА, либо при уменьшении правого желудочка.
Доступ к визуализации:
-короткая ось магистральных сосудов;
-срез на уровне бифуркации ЛА.
Общий артериальный ствол.
Патологическая анатомия. Аномалия развития заключается в единственном артериальном сосуде, выходящим из обоих желудочков с одним полулунным клапаном.
Гемодинамика. Основным фактором, определяющим гемодинамика плода, служит функционирование клапана артериального ствола. До тех пор, пока сердце плода работает как единая камера, в которой кровь смешивается, а затем выталкивается, адекватное функционирование клапана артериального ствола не вызывает заметных нарушений. В противном случае недостаточность клапана приводит к массивной регургитации из ствола в желудочки с развитием застойной сердечной недостаточности.
Диагностические критерии: артериальный ствол характеризуется единственным артериальным сосудом, расположенным на МЖП. Этот порок следует дифференцировать от тетрады Фалло, где клапан артериального ствола с тремя створками.
Доступ к визуализации:
-срез по короткой оси сердца;
-пятикамерный срез.
Полная транспозиция главных артерий (ТМС).
Патологическая анатомия. В зависимости от нарушения конусоствольной сегментации взаиморасположение Ао и ЛА может быть различно. В большинстве случаев Ао находится спереди и справа от ЛА.
Согласно данным Becker и Anderson различают: 1.Полная ТМС с интактной МЖП;
25