Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Оптимальный подход к терапии любого заболевания -- воздействие на ключевое звено его патогенеза. В основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лежат нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод.
Однако в настоящее время не существует безопасных лекарственных препаратов, способных эффективно влиять на функционирование НПС, в связи с чем лекарственная терапия ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюктата -- уменьшении его объема и снижении агрессивности с помощью антисекреторных препаратов. Наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ считают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые способствуют восстановлению слизистой оболочки и купированию симптомов, ассоциированных с ГЭРБ.
Между тем в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое распространение тактики интенсивной антисекреторной терапии находится в определенном противоречии с отсутствием явной тенденции к уменьшению числа больных с ГЭРБ и сопутствующими ей осложнениями [1]. Только за 7-летний период, с 1997 по 2004 г., число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [2], однако даже на этом фоне более половины пациентов с ГЭРБ не удовлетворены результатами лечения, а 36-42% больных нуждаются в приеме дополнительных препаратов для контроля над течением заболевания [3, 4].
Таким образом, значительная доля больных с ГЭРБ остаются рефрактерными к лечению ИПП, что свидетельствует о необходимости учитывать другие (кроме воздействия кислоты желудочного сока) факторы патогенеза ГЭРБ, такие как нарушения пищеводного клиренса, забросы слабокислого и слабощелочного содержимого желудка в пищевод и др. [5].
Традиционная рН-метрия пищевода, которую до недавнего времени считали «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, позволяет достоверно идентифицировать только кислые рефлюксы (рН рефлюктата менее 4,0), что значительно ограничивает использование рН-метрии для выявления некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса более 4,0.
Новый метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) - многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода -- лишен этого недостатка, так как основан на совершенно ином, не зависящем от значения рН рефлюктата, принципе идентификации ГЭР. Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода (от лат. impedio -- препятствую) -- метод регистрации ГЭР, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току жидкое или газообразное содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода [6].
С помощью импедансометрии пищевода удается с успехом выявлять эпизоды всех ГЭР, включая рефлюксы жидкого, газообразного и смешанного содержимого. При использовании комбинации с рН-метрией метод позволяет охарактеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной), определить время осуществления химического и объемного клиренса.
Способность метода идентифицировать некислые рефлюксы дает возможность установить связь между сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами ГЭРБ и эпизодами рефлюксов и назначить рациональную терапию.
Физический смысл метода
Впервые о возможности идентифицировать наличие болюса в пищеводе с помощью внутриполостной импедансометрии сообщили J. Silny и соавт. в 1991 г. [7]. Физическая формула для определения импеданса Z=U/I, где U -- напряжение , I -- сила тока. Единицей измерения импеданса является Ом. Таким образом, импеданс -- величина, обратно пропорциональная проводимости электрического тока.
Проводимость электрического тока в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете. В состоянии покоя количество ионов на поверхности слизистой оболочки пищевода невелико и проводимость электрического тока сравнительно низкая. Рефлюкс жидкого содержимого желудка в пищевод вызывает значительное увеличение количества ионов, при этом проводимость электрического тока возрастает, импеданс снижается; попадание газа, наоборот, приводит к резкому возрастанию импеданса, вплоть до разрыва электрической цепи [8].
Регистрируя изменения импеданса в определенном сегменте пищевода, исследователь может сделать вывод как о появлении в просвете содержимого желудка, так и о его физическом состоянии (газ, жидкость). Если по ходу пищевода расположено несколько измерительных сегментов, то можно получить информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное).
Принцип работы прибора
Основой работы прибора является регистрация изменений импеданса в нескольких измерительных сегментах, расположенных на катетере по ходу пищевода. Катетер для импедансометрии (рис. 1) представляет собой поливиниловую трубку, которая не проводит электрический ток , т.е. является изолятором . Снаружи на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что дает возможность регистрировать импеданс на высоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от НПС. Наличие на катетере дополнительного датчика, регистрирующего значение рН, позволяет оценивать кислотность болюса. Таким образом, эпизоды ГЭР обнаруживают при импедансометрии, а значение рН рефлюктата определяют с помощью датчика.
Рис. 1. Датчик, регистрирующий рН, и электроды для измерения импеданса на внутрипищеводном катетере
Количество датчиков, регистрирующих pH, и их расположение на катетере могут различаться (рис. 2). Обычно на катетере, находящемся в пищеводе, имеется один рН-электрод, который располагают на расстоянии 5 см выше НПС. В случае необходимости измерения рН на уровне верхнего пищеводного сфинктера применяют катетеры с двумя датчиками рН в пищеводе, из которых второй расположен на 11 см выше первого. Для измерения кислотности желудочного сока на удлиненном конце катетера могут располагаться один или два датчика рН, устанавливаемые в желудке.
Рис. 2. Расположение датчиков, регистрирующих рН, на катетере: два датчика в пищеводе (а), датчики в пищеводе и желудке (б)
Отечественный аппарат для импедансометрии «Гастроскан ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-система», г. Фрязино) -- портативный прибор, в котором одновременно генерируется переменный ток и записываются показания с датчиков (рис. 3).
Рис. 3. Импедансоацидомонитор «Гастроскан ИАМ»
Показания прибора записываются на флеш-карту в течение 24 ч с частотой 50 Гц. Специальное программное обеспечение позволяет представить результаты обработки полученной информации в графическом (рис. 4) и табличном виде и сохранить их в базе данных.
Рис. 4. График, полученный при рН-импедансометрии (фрагмент) [Трухманов А.С., Кайбышева В.О., 2013]
рН-импедансометрия пищевода позволяет оценить общее количество ГЭР за сутки (учитывают как кислые, так и некислые рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанный), продолжительность нахождения болюса в пищеводе (экспозиция и клиренс болюса). Наличие датчиков рН дает возможность в полном объеме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии.
Показания и противопоказания к проведению рН-импедансометрии пищевода
рН-импедансометрию применяют для обнаружения ГЭР при ГЭРБ, причем новый метод имеет следующие преимущества перед традиционной рН-метрией пищевода:
· обнаружение рефлюксов всех типов независимо от значения рН рефлюктата (кислые, щелочные, слабокислые рефлюксы и сверхрефлюксы);
· диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и при гипо/анацидных состояниях;
· выявление связи имеющихся симптомов со слабокислыми и слабощелочными рефлюксами;
· оценка физического состояния рефлюктата (газ, жидкость);
· определение высоты проксимального распространения рефлюксов;
· расчет клиренса болюса.
Особую ценность импедансометрия имеет при обследовании пациентов с сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, так как позволяет выявить их связь с эпизодами некислых рефлюксов. Возможность с помощью этого метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима при диагностике ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель, фарингит, регургитация и др.).
Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются:
· сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на прием антисекреторных препаратов;
· симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);
· атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;
· оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с ее постоянными симптомами;
· оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.
Исследование не проводят в тех случаях , когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции:
· злокачественные новообразования пищевода и желудка;
· язвы пищевода и желудка, при которых существует угроза кровотечения;
· варикозное расширение вен пищевода II-IV степени;
· недавно выполненные оперативные вмешательства или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
· ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;
· упорный кашель или рвота;
· аневризма аорты;
· тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца;
· обструкция носоглотки;
· травмы челюстно-лицевой области;
· тяжелые формы коагулопатий;
· психические заболевания.
Методика проведения исследования
Датчики рН и импеданса расположены на катетере диаметром 2 мм, вводимом в пищевод через носовой ход пациента на 24 ч.
Установку катетера проводят натощак. В течение 8-12 ч до исследования больной не должен принимать пищу и курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 ч до начала исследования для уменьшения риска возникновения рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания содержимого желудка.
До начала исследования врач должен провести опрос больного, чтобы установить имеющиеся у него жалобы, принимаемые в настоящее время лекарственные препараты, наличие сопутствующих заболеваний и аллергических реакций.
Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их действия: антацидные препараты и холинолитики нужно отменить не менее чем за 12 ч до исследования, ингибиторы протонной помпы -- за 72 ч, Н2-блокаторы -- за 24 ч.
При необходимости оценки эффективности антисекреторных препаратов их не отменяют и обязательно указывают время приема в течение исследования.
Перед установкой катетера следует провести калибровку прибора с помощью стандартных буферных растворов при температуре 37° C.
С точки зрения пациента процедура проведения рН-импедансометрии ничем не отличается от таковой обычной рН-метрии. Катетер вводят интраназально в положении сидя, при необходимости под местной анестезией (интраназально) аэрозолем 10% лидокаина по 1 впрыску в каждую ноздрю.
После установки катетера осуществляют рентгенологический контроль его положения в пищеводе и желудке. Первый электрод, измеряющий импеданс, должен быть установлен на 2 см выше НПС, в таком случае второй электрод оказывается на 4 см выше НПС, а импеданс в первом измерительном сегменте будет регистрироваться на 3 см выше НПС. Остальные измерительные сегменты окажутся на расстоянии 5, 7 и 9 см выше НПС (дистальная часть пищевода) и 15 и 17 см выше НПС (проксимальная часть пищевода). Установку катетера можно проводить без рентгенологического контроля в том случае, если до выполнения процедуры импедансометрии положение НПС было определено с помощью манометрического исследования.
Установка дистального электрода катетера на 1-2 см выше проксимального края НПС обеспечивает идентификацию до 90% эпизодов рефлюксов, в том числе так называемых рефлюксов короткого сегмента, т.е. рефлюксов, не достигающих уровня 5 см выше НПС.
После правильной установки катетера его подключают к регистрирующему блоку (рис. 5).
Рис. 5. Пациент с установленным катетером
Необходимо провести подробный инструктаж пациента о его действиях в течение 24-часового периода исследования.
Во время проведения суточной рН-импедансометрии больному рекомендуют:
· находиться в обычных для него условиях;
· придерживаться обычного режима приема пищи (желательно исключить минеральные воды, кислые продукты и жидкости, алкоголь);
· вести дневник, в котором необходимо фиксировать время приема пищи, возникающие симптомы, периоды пребывания в горизонтальном положении независимо от того, совпадают они со сном или нет.
Желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.Спустя 24 ч катетер извлекают, информацию с регистрирующего блока переносят в базу данных персонального компьютера и проводят анализ полученных данных.