Статья: Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Осложнения pH-импедансометрии

В литературе не описаны случаи возникновения осложнений самой процедуры рН-импедансометрии. При нарушении методики подготовки пациента к исследованию, техники введения катетера или несоблюдении правил асептики и антисептики при стерилизации катетера возможны следующие осложнения:

· травма носа либо глотки и/ или кровотечения из них;

· введение зонда в полость трахеи;

· травма и/или перфорация пищевода, желудка;

· рвота;

· обморок;

· инфицирование.

Анализ результатов рН-импедансометрии

Анализ импедансной кривой включает определение физического состава болюса (газ, жидкость, смешанный), направления движения болюса и основывается на следующих принципах [9,10]:

· В отсутствие глотков или рефлюксов импедансная кривая представлена базальной линией с уровнем Z=800-2400 Ом . При наличии воспалительных или метапластических изменений базальная линия имеет гораздо более низкие значения Z=500-1000 Ом, что существенно усложняет анализ импедансной кривой.

· При глотке жидкости или рефлюксе жидкого содержимого желудка, проводимость которых значительно выше проводимости стенок пищевода, происходит снижение импеданса между соседними электродами измерительного сегмента, что приводит к чашеобразному снижению импедансной кривой на графике. В дальнейшем, когда жидкий болюс покидает измерительный сегмент, кривая возвращается на прежний уровень.

· Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода, поэтому при попадании в пищевод газового пузыря импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи, что регистрируется в виде быстрого скачкообразного возрастания импедансной кривой более чем на 3000 Ом как минимум в двух смежных каналах, причем уровень импеданса хотя бы в одном из них более 7000 Ом.

· Направление движения болюса определяют следующим образом (рис. 6): в случае антеградного движения болюса (глоток) снижение базальной линии начинается с проксимальных каналов, соответствующих верхним электродам катетера, и распространяется в дистальном направлении; при возникновении рефлюкса содержимого желудка изменения кривой фиксируются, начиная с самого дистального канала, и прогрессируют в оральном направлении.

Рис. 6. Направление движения болюса в пищеводе. а - антеградное (глоток); б - ретроградное (рефлюкс)

Таким образом , жидкий рефлюкс идентифицируется в случае снижения импеданса на 50% от уровня базальной линии длительностью не менее 3 с (рис. 7), которое возникает в самом дистальном канале и распространяется в проксимальном направлении (ретроградно) как минимум еще на два измерительных канала [11, 12]. Импеданс жидкого болюса составляет около 370-1640 Ом.

Рис. 7. Рефлюкс жидкости. a - импедансная кривая, показывающая наличие жидкого болюса: снижение импеданса более чем на 50% относительно базальной линии; б - импедансные кривые, отражающие жидкий рефлюкс в пищевод: чашеобразное снижение кривой начинается с дистальных каналов и прогрессирует в проксимальном направлении

Импедансометрия -- очень чувствительный метод, позволяющий определить даже очень небольшие объемы жидкости, причем 1 и 10 мл жидкости вызывают одинаковые изменения кривой, в связи с чем метод нельзя использовать для определения объема рефлюктата.

Газовый рефлюкс (отрыжка) -- это быстрое, почти одновременное возрастание импеданса как минимум на двух смежных каналах (рис. 8), начиная с самого дистального. Определение газовых рефлюксов важно для уточнения диагноза у пациентов, предъявляющих жалобы на постоянную отрыжку [13].

Рис. 8. Рефлюкс газа. а - импедансная кривая, отражающая появление газового болюса: быстрое возрастание импеданса с абсолютным значением более 7000 Ом; б - импедансные кривые, отражающие возникновение газового рефлюкса (отрыжка)

Часто у здоровых лиц и больных с ГЭРБ наблюдаются болюсы смешанного содержимого (газ-жидкость или жидкость-газ) (рис. 9, 10). В данном случае скачок импедансной кривой, соответствующий появлению газа, происходит во время эпизода жидкого рефлюкса или непосредственно перед ним [12].

Рис. 9. Рефлюкс смешанного болюса. Импедансная кривая, отражающая появление смешанного болюса (газ-жидкость): скачкообразное возрастание импедансной кривой сменяется ее снижением ниже базального уровня

Рис. 10. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод смешанного (жидкость-газ) слабокислого рефлюкса [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Зафиксировав на импедансной кривой попадание смешанного или жидкого болюса в пищевод, можно оценить уровень его кислотности с помощью одновременного анализа показаний датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше НПС (рис. 11).

Рис. 11. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод кислого жидкого рефлюкса [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

В ноябре 2002 г. в городе Порто (Португалия) прошел «Консенсус по определению кислых, некислых и газовых рефлюксов», в котором приняли участие 11 экспертов по проблемам ГЭРБ [13]. На основании результатов консенсуса была создана классификация, согласно которой рефлюксы, обнаруживаемые при рН-импедансометрии пищевода, были разделены на кислые (уровень рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса ниже 4,0), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4,0), слабокислые (4,0<рН<7,0) и слабощелочные (рН>7,0). Ряд авторов используют данную классификацию в модифицированном варианте, в котором в качестве слабощелочных учитывают рефлюксы с рН>6,5 (вместо рН ?7,0), вероятно, принимая во внимание, что рефлюкс содержимого из желудка может иметь рН >6,0 только в том случае, если в нем имеется примесь щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Важно уточнить, что для правильной интерпретации полученных данных периоды приема пищи необходимо исключить из анализа [12].

Одним из важных достоинств импедансометрии является возможность обнаружения рефлюксов в пищевод по изменениям импедансной кривой, в то время как датчик не фиксирует снижения рН менее 4,0. Это так называемые слабокислые рефлюксы (рис. 12). Аналогичным образом идентифицируют эпизоды слабощелочных рефлюксов: рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса, определяемого по импедансным кривым, не опускается ниже 7,0 (рис. 13).

Рис. 12. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизоды жидких слабокислых рефлюксов (значение рН в пищеводе не опускается ниже 4,0) [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Рис. 13. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод слабощелочного жидкого рефлюкса. Стрелками указаны корытообразное снижение импедансной кривой (черная стрелка) и повышение кривой рН (рН>7,0; серая стрелка) [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Кроме создания классификации рефлюксов по уровню кислотности, целью португальского консенсуса являлась критическая оценка существующих методик диагностики ГЭР, среди которых нужно выделить имеющие наибольшую ценность [13]. По результатам консенсуса импедансометрия была признана наиболее чувствительным методом, с помощью которого можно идентифицировать рефлюксы всех типов.

Наглядно продемонстрировать ценность и эффективность нового метода можно с помощью следующих клинических примеров, показывающих сложность диагностики ГЭРБ у пациентов с сохраняющимися на фоне лечения мучительными симптомами.

Клинический пример № 1

Пациентка Г. 32 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастральной области, отрыжку, которые беспокоили постоянно, и не купировались ИПП. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на фоне лечения ИПП были обнаружены эрозии слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Для исключения несостоятельности ИПП у данной пациентки была проведена 24-часовая рН-метрия пищевода, согласно результатам которой все показатели были в пределах нормы (табл. 1). Обобщённый показатель De Meester составил 6,91 (норма <14,72).

Таблица 1. Результаты 24-часовой рН-метрии пищевода пациентки Г.

Неэффективность ИПП была исключена, но симптомы у пациентки сохранялись, а наличие эрозий в пищеводе не позволяло сделать заключение о функциональной природе проявлений заболевания. В связи с этим была проведена рН-импедансометрия пищевода, с помощью которой удалось выявить значительное количество слабокислых, слабощелочных и газовых рефлюксов в пищевод (табл. 2).

Таблица 2. Результаты 24-часовой рН-импедансометрии пищевода пациентки Г.

Таким образом, несмотря на эффективность антисекреторной терапии, несостоятельность НПС у пациентки сохранялась и приводила к постоянному забросу жидкого и газообразного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Данные изменения невозможно зафиксировать с помощью традиционной рН-метрии пищевода, показатели которой у пациентки находились в пределах референсных значений, в связи с чем не удалось установить правильный диагноз.

Клинический пример № 2

Пациентка С. при поступлении в клинику предъявляла жалобы на сильнейшую изжогу, кислый вкус во рту, белый налет на языке, при этом антисекреторные препараты не приносили облегчения. При выполнении ЭГДС был обнаружен катаральный эзофагит. Согласно результатам традиционной рН-метрии, проведенной на фоне лечения ИПП, все показатели были в пределах нормы (табл. 3).

Обобщённый показатель De Meester составил 0,71 (норма <14,72).

Таблица 3. Результаты 24-часовой рН-метрии пищевода пациентки С.

При проведении рН-импедансометрии пищевода кислых рефлюксов практически не обнаружено, что коррелировало с результатами рН-метрии. Идентифицировано огромное количество слабокислых рефлюксов (табл. 4), что объясняло сохранение симптомов у пациентки.

Таблица 4. Результаты 24-часовой рН-импедансометрии пищевода пациентки С.

Заключение

Согласно имеющимся данным, более чем у 80% пациентов с эрозивным эзофагитом при приеме ИПП происходит полное заживление повреждений слизистой оболочки пищевода, что свидетельствует в первую очередь о высокой эффективности антисекреторной терапии при ГЭРБ. Тем не менее симптомы ГЭРБ отмечаются более чем у 1/3 больных, принимающих ИПП, а также нередко наблюдаются у пациентов с гипо/анацидными состояниями, возникающими после операций на желудке или как следствие атрофического гастрита, у которых рН содержимого желудка приближен к нейтральным и слабощелочным значениям. Установление причин резидуального течения ГЭРБ -- одна из приоритетных задач ученых и практикующих врачей в настоящее время.

Рассмотрев доступные современные методики диагностики ГЭРБ, в 2002 г. консенсус из группы авторитетных специалистов в области изучения ГЭРБ [13] пришел к заключению, что импедансометрия является высокочувствительным методом, который позволяет идентифицировать рефлюксы всех типов (кислые, слабокислые, слабощелочные и газовые), а в сочетании с рН-метрией дает возможность наиболее полно охарактеризовать рефлюксы по кислотности. Значимость нового метода подчеркнута в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциацией (2008 г.), в которых указано на необходимость использования рН-импедансометрии для диагностики ГЭРБ в неясных случаях и при проведении антисекреторной терапии [14].

В случае сохранения у пациента симптомов заболевания проведение рН-импедансометрии пищевода даже без отмены антисекреторных препаратов позволяет уточнить эффективность проводимой терапии, проанализировать связь имеющихся симптомов с рефлюксами, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (замена препарата, увеличение дозы ИПП, отмена антисекреторного препарата и др.). В связи с тем что с помощью рН-импедансометрии можно идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы, этот метод незаменим для диагностики ГЭРБ у больных атрофическим гастритом, с выраженными дуоденогастральными рефлюксами, после операций на желудке.