Выбор хирургической тактики при закрытых травмах селезенки в зависимости от тяжести состояния в момент поступления
В.В. Масляков,
В.Э. Федоров,
В.Ю. Барсуков,
М.А. Шихмагомедов
Аннотация
Актуальность и цели. Цель исследования - определение выбора хирургического лечения зарытой травмы селезенки в зависимости от тяжести состояния пациента в момент поступления.
Материалы и методы. В работе проведен ретроспективный анализ течения ближайшего послеоперационного периода 126 пациентов с закрытыми травмами селезенки, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии. Из общего количества пациентов преобладали лица мужского пола - 89 (70,6 %), женщин было - 37 (29,4 %). В исследование были включены пациенты обоего пола с закрытыми травмами живота, сопровождающимися сочетанными или изолированными повреждениями селезенки, возраст пациентов составил 18-55 лет. Не включались пациенты моложе 18 лет и старше 55 лет, имеющие повреждения головного и спинного мозга. С учетом того, что основным из ведущих факторов, оказывающим влияние на течение ближайшего послеоперационного периода у таких пациентов, является фактор времени, т.е. время доставки в лечебное учреждение от момента получения травмы, всех пациентов разделили на две группы: группа А - время доставки в лечебное учреждение не превышало одного часа от момента получения травмы. Данная группа разделена на две подгруппы: А 1 - изолированные повреждения и А 2 - сочетанные повреждения. В группу Б вошли пациенты, время доставки которых превысило один час, которые также были разделены на две подгруппы: Б 1 - изолированные повреждения и Б 2 - сочетанные повреждения. При травмах селезенки применялись три вида операций: спленэктомия по общепринятой методике, аутолиентрансплантация путем пересадки кусочка селезенки размером 1,5 см 2 в ткань большого сальника и органосохраняющие операции с применением тахокомба.
Результаты и выводы. На основании представленных данных сделано заключение, что на выбор хирургического лечения при травме селезенки оказывают влияние следующие факторы: характер повреждения, время доставки от момента повреждения и состояние в момент поступления.
Ключевые слова: травма селезенки, оперативное лечение, спленэктомия, аутолиентрансплантация, органосохраняющие операции, время доставки, выбор хирургического лечения.
V. V. Maslyakov, V. E. Fedorov, V. Yu. Barsukov, M. A. Shikhmagomedov
SELECTION OF SURGICAL TACTICS FOR CLOSED SPLEEN INJURY, DEPENDING ON THE SEVERITY OF THE CONDITION AT THE TIME OF ADMISSION
Abstract
Background. The purpose of the research is to determine the selection of surgical tactics for closed spleen injury, depending on the severity of the condition at the time of admission.
Materials and methods. The work carried out a retrospective analysis of the course of the immediate postoperative period of 126 patients with closed spleen injuries who were treated in the emergency surgery unit. Of the total number of patients, males prevailed - 89 (70.6%), women - 37 (29.4%). The study included patients of both sexes with closed abdominal injuries accompanied by concomitant or closed spleen injuries; the age of the patients was 18-55 years old. Patients under 18 and over 55 with brain and spinal cord injuries were not included. Considering that, the main of the leading factors influencing the course of the immediate postoperative period in such patients is the time factor, i.e. the time of delivery to the medical institution from the moment of injury. All patients were divided into two groups: group A - the time of delivery to the medical institution did not exceed one hour from the moment of injury. This group was divided into two subgroups: А 1 - closed injuries and А 2 - combined injuries. The second group, Group B, included patients whose delivery time exceeded one hour, which were also divided into two subgroups: B1 - closed injuries and B2 - combined injuries. For spleen injuries, three types of operations were used: splenectomy according to the generally accepted technique, autolentransplantation by transplanting a piece of spleen 1.5 cm2 into the tissue of the greater omentum, and organ-preserving operations using a tachocomb.
Conclusion. Based on the presented data, it was concluded that the choice of surgical treatment for spleen injury is influenced by the following factors: the nature of the injury, the delivery time from the moment of injury, and the state at the time of admission.
Keywords: spleen trauma, operative treatment, splenectomy, autolientrans- plantation, organ-preserving operations, delivery time, selection of surgical treatment. селезенка травма хирургический
Введение
Травма живота занимает одно из ведущих мест в современной ургентной хирурги. В 20-25 % такие травмы сопровождаются разрывами селезенки [1, 2]. Морфологические особенности строения селезенки не дают возможности достижения надежного гемостаза путем ее ушивания, поэтому основная операция, к которой прибегают хирурги, является спленэктомия. Вместе с тем имеется множество сведений о том факте, что этому органу принадлежит ряд важных функций и ее удаление приводит к развитию тяжелых осложнений [3, 4]. Для профилактики этих осложнений предложены различные методы, включающие в себя выполнение аутолиентрансплантации или органосохраняющих операций (ОСО) [5-9]. При этом выбор оперативного лечения этого органа зависит от многих факторов, например характера повреждения и наличия или отсутствия сочетанных повреждений [8, 10-18].
Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных данному вопросу, остается множество нерешенных проблем.
Цель исследования - определение выбора хирургического лечения зарытой травмы селезенки в зависимости от тяжести состояния пациента в момент поступления.
Материалы и методы
В работе проведен ретроспективный анализ течения ближайшего послеоперационного периода 126 пациентов с закрытыми травмами селезенки, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Энгельса в период с 2000 по 2019 г.
Из общего количества пациентов преобладали лица мужского пола - 89 (70,6 %), женщин было - 37 (29,4 %).
В исследование были включены пациенты с закрытыми травмами живота, сопровождающимися сочетанными или изолированными повреждениями селезенки обоего пола, возраст составил 18-55 лет. Не включались пациенты моложе 18 лет и старше 55 лет, имеющие повреждения головного и спинного мозга.
Изолированные повреждения были отмечены у 58 (46 %) пациентов, а сочетанные и множественные - у 68 (53,9 %) человек.
Анализ причин травм селезенки позволил установить, что травмы этого органа были получены вследствие дорожно-транспортного происшествия (ДТП) - у 68 (53,9 %) человек; падение с высоты - у 23 (18,2 %) человек; бытовая травма - у 16 (12,7 %) пациентов; криминальная травма - у 9 (7,1 %) человек; производственная травма - у 7 (5,5 %) пациентов; причину не удалось установить у 3 (2,4 %) человек.
Из 126 пациентов с закрытыми травмами шок различной степени тяжести был зарегистрирован у 65 (51,6 %) человек. Распределение пациентов по тяжести шока при изолированной и сочетанной травме селезенки представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение пациентов с закрытыми травмами селезенки по тяжести шока (%)
Как видно из данных, представленных на рис. 1, тяжесть повреждений закономерно приводила к тяжести шока. Так, у пациентов с изолированными повреждениями шок I степени был зарегистрирован у 8 (6,3 %) пациентов, а при сочетанных - у 16 (12,7 %). Шок II степени соответственно у 12 (9,5 %) и 24 (19 %) пациентов, а III степени - у 1 (0,8 %) и 4 (3,2 %) человек.
Распределение пациентов с закрытыми травмами селезенки по объему внутрибрюшной кровопотери представлено на рис. 2.
Рис. 2. Распределение пациентов с закрытыми травмами селезенками в зависимости от объема внутрибрюшной кровопотери (%)
Из данных, представленных на рис. 2, видно, что у пациентов с изолированными повреждениями селезенки преобладала кровопотеря до 500 мл - у 26 (20,6 %) человек, а при сочетанных - от 500 до 1000 мл - у 24 (19 %) человек.
Для оценки тяжести травмы по двум параметрам (тяжести повреждения и тяжести состояния) применялась шкала ВПХ-СП. Тяжесть повреждения селезенки оценивали по классификации AAST (American Association for the Surgery of Trauma - Американской ассоциации хирургии травмы) [19].
О тяжести состояния пострадавших при поступлении судили по сумме баллов, полученной при сложении значения симптомов по 12 критериям по методике Е.К. Гуманенко и др. [20] по шкале ВПХ-СП с общеизвестной градацией. Сумма баллов свыше 31 по шкале ВПХ-СП характеризовала состояние больного как крайне тяжелое, а свыше 45 баллов - как критическое. Значения баллов тяжести таблицы рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений.
С учетом того, что основным из ведущих факторов, оказывающим влияние на течение ближайшего послеоперационного периода у таких пациентов, является фактор времени, т.е. время доставки в лечебное учреждение от момента получения травмы, всех пациентов разделили на две группы: группа А - время доставки в лечебное учреждение не превышало одного часа от момента получения травмы. Данная группа разделена на две подгруппы: А 1 - изолированные повреждения и А 2 - сочетанные повреждения. В группу Б вошли пациенты, время доставки которых превысило один час, они также были разделены на две подгруппы: Б 1 - изолированные повреждения и Б 2 - сочетанные повреждения.
При травмах селезенки применялись три вида операций: спленэктомия, по общепринятой методике, аутолиентрансплантация путем пересадки кусочка селезенки размером 1,5 см 2 в ткань большого сальника и ОСО с применением тахокомба.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного анализа было установлено, что в группе А 1, состоящей из 26 (20,6 %) пациентов, спленэктомия была выполнена у 8 (6,3 %) человек, спленэктомия с аутолиентрансплантацией - у 6 (4,8 %), а ОСО - у 12 (9,5 %) пациентов. Из представленных данных видно, что в данной группе преобладало выполнение ОСО, что можно объяснить преобладанием в этой группе пациентов, состояние которых было расценено как удовлетворительное.
Виды операций у пациентов данной группы, выполненных в зависимости от состояния в момент поступления по шкале ВПХ-СП, представлены на рис. 3.
Рис. 3. Виды операций у пациентов группы А 1, выполненных в зависимости от состояния в момент поступления по шкале ВПХ-СП (%)
Как видно из данных, представленных на рис. 3, отмечается четкая зависимость вида выполненной операции от состояния пациентов в момент поступления. Так, в группе пациентов, состояние которых в момент поступления было расценено как удовлетворительное, спленэктомия не выполнялась, аутолиентрансплантация была выполнена в 4 (3,1 %) наблюдениях, а ОСО - в 8 (6,3 %) случаях.
В том случае, если состояние пациента было расценено как средней степени тяжести, спленэктомия и аутолиентрансплантация были выполнены в 2 (1,6 %) наблюдениях, а ОСО - в 4 (3,2 %) случаях.
При тяжелом состоянии во всех 3 (2,4 %) случаях выполнялась спленэктомия. В группах пациентов, поступивших в крайне тяжелом и терминальном состояниях, были выполнены спленэктомии в 2 (1,6 %) и 1 (0,8 %) случаях соответственно.
Считаем необходимым отметить тот факт, что в 3 (2,4 %) случаях у пациентов, поступивших в крайне тяжелом и терминальном состоянии, была применена тактика damage control, однако она не привела к желаемому результату, и все пациенты погибли в ближайшее время от момента поступления в стационар.
В группе А 2 из 42 (33,3 %) пациентов спленэктомия была выполнена в 28 (22,2 %) наблюдениях, что статистически достоверно больше, чем в группе А 1 (р < 0,05). Аутолиентрансплантанция - в 5 (3,9 %) случаях, при сопоставлении с группой А 1 статистически достоверной разницы не получено (р > 0,05). ОСО в данной группе удалось выполнить в 9 (7,1 %) случаях, что статистически достоверно меньше, чем в группе А 1 (р < 0,05). Уменьшение выполненных ОСО в данной группе может быть обусловлено более тяжелым состоянием пациентов, которые поступили в более поздние сроки от момента получения травмы, чем в группе А 1.
Виды операций у пациентов данной группы, выполненных в зависимости от состояния в момент поступления по шкале ВПХ-СП, представлены на рис. 4.
Рис. 4. Виды операций у пациентов группы А 2, выполненных в зависимости от состояния в момент поступления по шкале ВПХ-СП (%)
Как видно из данных, которые представлены на рис. 4, в том случае, если состояние пациента было расценено как удовлетворительное, спленэктомия была выполнена в 1 (0,7 %) случае, аутолиентрансплантация - в 2 (1,6 %), а ОСО - в 4 (3,1 %) наблюдениях. В том случае, если в момент поступления состояние было расценено как удовлетворительное, операцией выбора считалась ОСО. Выполнение спленэктомии и аутолиентранспланации проводилось лишь в тех случаях, когда ОСО не было возможности выполнить по техническим причинам.
В том случае, если в момент поступления состояние пациента было расценено как средней степени тяжести, ОСО удалось выполнить в 5 (3,9 %) наблюдениях, сплеэктомию - в 5 (3,9 %) случаях, а аутолиентрансплантацию - в 3 (2,4 %) наблюдениях. В этих случаях, также как и в случае поступления пациентов в удовлетворительном состоянии, операцией выбора была ОСО. Отказом от выполнения ОСО был характер повреждения селезенки, при котором достижение надежного гемостаза вызывало сомнения.
При тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии пациентов в момент поступления операцией выбора была спленэктомия, которая была выполнена в 8 (6,3 %), 9 (7,1 %) и 5 (3,9 %) случаях соответственно. Считаем, что выполнение ОСО при таких состояниях ведет к удлинению времени операции, а это в данных случаях недопустимо.
Тактика damage control в группе пациентов А 2 была применена в 16 (12,7 %) случаях, когда в момент поступления состояние пациентов было расценено как тяжелое, крайне тяжелое и терминальное. При этом из 16 случаев применение этой тактики дало положительный результат в 6 (4,7 %) наблюдениях, когда удалось спасти жизнь пациентов за счет стабилизации состояния и удаления после этого селезенки.