Материал: ЯК дети СПР-v8-28-2-17

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности

доказательств 4)

При наличии артрита, рекомендовано применение сульфосалазина, как препарата

5-АСК для поддерживающей терапии [10].

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 4)

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) в 3 раза чаще встречаются при ЯК,

чем при БК [67], и ассоциируется детьми более старшего возраста [67]. ПСХ может предшествовать появлению симптомов ВЗК на много лет, но может также развиваться у больных с ЯК после колэктомии. Кумулятивная частота ПСХ при ВЗК у детей увеличивается на 1,6% в течение 10 лет после установления диагноза [66]. Хотя внекишечные проявления язвенного колита, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания, это не верно для ПСХ [67]. В связи с тем, что эндоскопическую РХПГ трудно выполнить, особенно у маленьких детей, магнито-резонансная РХПГ может показать характерную картину нерегулярных желчных протоков, с зонами сужения и дилатации [72]. ПСХ может прогрессировать в цирроз печени, и, в конечном счете,

требовать пересадки печени. У пациентов с ПСХ и ЯК имеется больший риск развития злокачественных опухолей, таких как колоректальный рак и холангиокарцинома (8%-30%

пациентов с ЯК и длительным течением ПСХ) [73,74]. Пациенты, у которых диагноз ПСХ был установлен в детском возрасте, могут иметь более тяжелое течение болезни [74].

Сообщается, что у взрослых с ПСХ, урсодезоксихолевая кислота улучшает нарушенные функциональные пробы печени [75] и может улучшить исход. Исследования по лечению ПСХ у детей отсутствуют.

Магнитно-резонансная холангиография является исследование первой линии для ПСХ у детей, но интерпретация у маленьких детей может быть затруднена.

6.2 Мониторинг пациентов получающих иммуносупресивную терапию

У всех пациентов следует оценить график вакцинаций. Иммунизацию живыми вакцинами следует проводить не позднее, чем за 6 нед до начала приема иммуносупрессоров, однако проведение вакцинаций не должно приводить к задержке в назначении препаратов, необходимых для контроля заболевания.

После начала терапии иммуносупрессорами иммунизацию следует проводить инактивированными вакцинами, включая введение вакцины против вируса гриппа

(ежегодно), антипневмококковой вакцины и вакцины против вируса гепатита.

31

Учитывая применение в терапии ЯК в ряде случаев иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров

(азатиоприна, 6-меркаптопурина, метотрексата) и биологических препаратов,

сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:

o Рекомбинантная вакцина против HBV;

o Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;

oТрехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется

вакцинация от вируса папилломы человека.

При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее:

o Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, T-spot (или квантифероновый тест)или проба Манту, аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении);

o Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения

(нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности);

o На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).

Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. Глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее: o Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены – строго обязательно;

oСуммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12

недель;

oОбязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D,

ингибиторов протонной помпы;

32

oВ период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована

кишечная стома может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.

6.1 Исходы и прогноз

Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются детский и подростковый возраст на момент начала заболевания, прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному и первичный склерозирующий холангит.

Критерии оценки качества медицинской помощи

клиническое улучшение в виде сокращения частоты стула более чем на 50%, уменьшение примеси крови в стуле

34

Список литературы

1.Travis SP, Dinesen L. Remission in trials of ulcerative colitis: what does it mean? Pract Gastroenterol 2010;30:17–20.

2.D'Haens G, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology 2007;132:763–86

3.Benchimol E. I., Fortinsky K. J., Gozdyra P. et al. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 423– 439.

4.Henderson P., Hansen R., Cameron F. L. et al. Rising incidence of pediatric inflammatory bowel disease in Scotland. Inflamm. Bowel. Dis. 2012; 18: 999–1005.

5.Heyman M. B., Kirschner B. S., Gold B. D. et al. Children with earlyonset inflammatory bowel disease (IBD): analysis of a pediatric IBD consortium registry. J. Pediatr. 2005; 146: 35–40.

6.Van Limbergen J., Russell R. K., Drummond H. E. et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008; 135: 1114–1122.

7.5. Gower-Rousseau C., Dauchet L., Vernier-Massouille G. et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2080–2088.

8.Travis S. P. L., Stange E. F., Leґmann M. et al. European evidencebased consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J. Crohn Colitis. 2008; 2: 24–62.

9.Turner D., Travis S. P., Griffiths A. M. et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBDWorking Group of ESPGHAN. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 574–588.

10.Turner D, Levine А, Escher JC et al. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55: 340–361.

11.Rodeman JF, Dubberke ER, Reske KA et al. Incidence of Clostridium difficile in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 339-344

12.Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:1432-42

13.Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50

14.Mindenmark M, Larsson A. Rulling out IBD estimation of the possible economic effects of preendoscopic screening with F-calprotectin. Clin Biochem 2012; 45: 552-5

35