Пероральные стероиды рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия [10].
(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)
Доза преднизона (Код АТХ: H02AB07) / преднизолонаж,вк (Код АТХ H02AB06)
составляет 1 мг/кг и не рекомендовано ее превышать, у большинства детей она
составляет 40 мг в сутки однократно [10]
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности
доказательств 2a)
Комментарии: с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения стероидов у детей представлена в Таблице 1.
Таблица 1 - Схема снижения дозы преднизолона детям с язвенным колитом (в мг/сутки)
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
Неделя |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60* |
50 |
40 |
35 |
30 |
25 |
20 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50* |
40 |
40 |
35 |
30 |
25 |
20 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45* |
40 |
40 |
35 |
30 |
25 |
20 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
40 |
30 |
30 |
25 |
25 |
20 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
35 |
30 |
30 |
25 |
20 |
15 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
30 |
30 |
25 |
20 |
15 |
15 |
10 |
10 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
25 |
25 |
20 |
20 |
15 |
15 |
10 |
5 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
20 |
20 |
15 |
15 |
12.5 |
10 |
7.5 |
5 |
2.5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
15 |
15 |
12.5 |
10 |
10 |
7.5 |
7.5 |
5 |
2.5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первые 2-3 недели: начало терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг (до 60 мг)
однократно в сутки (*для купирования атаки тяжелого язвенного колита может применяться доза до 60 мг/сутки перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг).
При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI на <20 баллов) после 7-14
дней терапии или при увеличении PUCAI на ≥20 баллов на любом этапе лечения
21
следует рассмотреть возможность усиления терапии после исключения других причин стероидрезистентного течения болезни.
После первых 2-3 недель терапии: при PUCAI от 15 до 30 продолжить прием преднизолона в той же дозе (увеличение общей продолжительности приема на 1
неделю); PUCAI >35: увеличение дозы до использовавшейся на 1-2 этапах лечения,
в течение недели, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью; PUCAI >60
или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения:
рассмотреть возможность усиления терапии. В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии.
Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона >20 мг, однако,
частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается.
Снижение дозы в связи с этим следует начать как можно раньше и в начале курса стероидов снижать дозу более интенсивно, замедлив скорость уменьшения дозы в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 дней. По достижению малой дозы для снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день. Следует помнить о возможности надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены стероидов.
Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения [22]. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжительности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом стероидов, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто [38]. Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии.
Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышало однократный прием [39]. У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми,
частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела [40]. В большинстве случаев при отсутствии клинической
22
симптоматики применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты,
не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы
5-АСК, сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением тиопуринов или инфликсимаба. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно у подростков. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии.
Адьювантная терапия
Антибактериальная терапия при ЯК у детей не рекомендована для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике [10].
(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности
доказательств 5)
Комментарии: однако применяется в случае развития осложнений или в качестве
дополнения к стандартной терапии в острый период.
Иммуносупрессоры
Тиопурины (азатиопринж,вк, код ATX: L04AX01; или 6-меркаптопуринж,вк (код АТХ: L01BB02) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3
обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах [41]
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 3b)
Комментарии: терапевтический эффект тиопуринов достигается через 10-14
недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5
мг/кг для азатиоприна или 1-1,5 мг/кг для 6-меркаптопурина и приниматься однократно.
Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК [41], обладая приблизительно 60% эффективностью [42, 43]. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов в поддержании ремиссии и
23
преодолении стероидной зависимости [44-46]. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов составил 55 сут [47].
С учетом эффективности и безопасности аминосалицилатов для поддержания ремиссии применение тиопуринов следует ограничить пациентами с непереносимостью 5-АСК и детям, у которых отмечена тяжелая атака ЯК, т. е.
в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания.
Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность 5-СК, в т. ч.
и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения 5-АСК с тиопуринами. В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению.
Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов включают лихорадку,
панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит) [48]. Панкреатит
— наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3–4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммуносупрессоры, представляют инфекции [49,50], хотя тяжелые инфекции развиваются редко.
Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов [9].
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Терапию тиопуринами рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна на 6-меркаптопурин может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах.
Продолжение терапии 5-АСК после назначения тиопуринов может иметь ряд преимуществ.
24
Терапию циклоспориномж,7н (Код АТХ: L04AD01) или такролимусомж,7н (Код АТХ:
L04AD02), назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов [9].
(Уровень достоверности доказательств 4; уровень убедительности рекомендаций C).
Применение метотрексатаж,вк (Код АТХ: L01BA01) при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется [10].
(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5).
Биологические препараты
У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК и тиопуринами, рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимабаж,вк (Код АТХ: L04AB02) [57].
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 1b).
Комментарии: У детей с ЯК в настоящее время рекомендовано назначать Инфликсимабж,вк в качестве препарата первой линии биологической терапии в дозе
5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы.
Отсутствуют надежные данные о необходимости комбинации инфликсимаба с тиопуринами у детей с ЯК, не ответившими на терапию тиопуринами.
Возможно, однако, применение биологических препаратов в сочетании с тиопуринами в течение 4-8 месяцев терапии, даже если ребенок не ответил на ранее проводившуюся терапию тиопуринами. Необходимо при комбинированном лечении дальнейшее подробное изучение соотношения польза/риск.
Учитывая потенциальное благоприятное действие (включая возможную профилактику колоректального рака) и высокую безопасность 5-АСК,
представляется рациональным проведение комбинированного лечения 5-АСК с биологическими препаратами.
25