Показано, что инфликсимаб эффективен в индукции клинической ремиссии,
обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию [51, 52]. Согласно данным рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований АСТ-1 и АСТ-2, инфликсимаб эффективен для индукции и поддержания ремиссии у взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК [53]. Сопоставимые результаты были получены и в ходе проведенного у детей РКИ Т-72: через 8 нед лечения инфликсимабом (5 мг/кг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й нед) 73% пациентов ответили и 40% достигли клинической ремиссии; у 68% пациентов отмечалось заживление слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования. При продолжении терапии в течениегода в режиме регулярных инфузий по 5 мг/кг каждые 8 нед стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40%
пациентов [54-56]. Имеются результаты и других педиатрических исследований,
подтверждающие целесообразность применения инфликсимаба у детей с ЯК.
Мета-анализ показал, что накопленная долгосрочная эффективность инфликсимаба при остром тяжелом колите составляет 64% [51]. Избежать колэктомии в течение 2 лет удалось у 61% больных.
Инфликсимабж,вк рекомендовано назначить при гормонрезистетной форме заболевания (устойчивости как к пероральному, так и внутривенному введению).
Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев [10].
(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В исследовании SUCCESS [57], проведенном у взрослых больных с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба с азатиоприном превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельности.
Назначение комбинированной терапии следует проводить с учетом риска развития возможных нежелательных явлений, включая риск лимфомы, а также принимая во внимание тот факт, что эффективность комбинации препаратов при неэффективности тиопуринов пока надежно не доказана. Несмотря на то,
26
что тиопурины снижают частоту инфузионных реакций и иммуногенность инфликсимаба, они не влияют на клинический исход терапии и его фармакокинетику [58]. Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии преимущества в проведении комбинированной терапии, были получены и в ходе исследования эффективности инфликсимаба у детей (Т-72) [54].
Вероятность колэктомии при долгосрочном наблюдении 52 детей с ЯК,
получавших инфликсимаб, не различалась в группах монотерапии и комбинированного лечения [56]. У детей с гормональной резистентностью, ранее не получавших тиопурины, инфликсимаб может быть использован для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4–8 мес [9].
Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (увеличение дозы инфликсимаба до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4–6 нед) [54, 59]. По данным большинства клинических испытаний, наиболее существенным является риск инфузионных и аллергических реакций, тогда как вероятность развития других побочных эффектов невелика.
Адалимумабж,вк (Код АТХ: L04AB04) рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимостью инфликсимаба
[10].
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Терапию адалимумабом показано проводить по схеме:
индукционная доза на 0 и 2 неделе 120 мг и 80 мг при массе тела ≥40 кг или 80 мг и
40 мг при массе тела <40 кг, затем поддерживающая терапия по 40 мг 1 раз в 2
недели. Препарат вводился подкожно. Может потребоваться индивидуальный подбор дозы.
Внастоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, которые эквивалентны им по строению. В клинических испытаниях они показали схожую с оригинальными препаратами эффективность, однако, возможность перехода с оригинальных препаратов на биоаналоги или обратно в настоящее время не доказана. Больные должны быть информированы о возможной замене на тот или другой препарат.
27
3.2 Хирургическое лечение
Плановая колэктомия может быть рекомендована пациентам с активным или гормонозависимым ЯК, несмотря на терапию максимальными дозами 5-АСК,
тиопуринами и анти-ФНО-препаратами или при обнаружении высокой дисплазии эпителия толстой кишки [10].
(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Колэктомия следует рассматривать в качестве разумной альтернативы у детей, с наличием постоянных симптомов болезни, несмотря на применение различных иммуносупрессоров, особенно стероидов. Наиболее частым показанием для плановой колэктомии у детей с ЯК является сохранение постоянной активности заболевания, иногда стероидзависимого; у взрослых также частым показанием является дисплазии [60]. В целом, перед направлением на колэктомию при неосложненном течении легкой и умеренной активности ЯК у детей должны быть применены эффективные дозы иммуномодулирующих и биологических препаратов. В случае потери ответ на инфликсимаб, может быть рассмотрен адалимумаб до проведения колэктомии.
Перед принятием решения о колэктомии рекомендовано повторно оценить состояние пациента, в том числе провести повторную илеоколоноскопию и исключить другие причины симптомов.
Решение вопроса о проведении колэктомии решается коллегиально с участием хирургов и детских гастроэнтерологов.
Предоперационная терапия стероидами (>20мг у взрослых), гипоальбуминемия, и
недостаточное питание связаны с увеличением частоты хирургических осложнений [61], однако в острой ситуации не рекомендуется ожидать их улучшения перед операцией [62]. Мета-анализ 5 исследований показал более высокий процент краткосрочных послеоперационных осложнений в 706 взрослых,
получавших инфликсимаб перед колэктомией [63]. В популяционном исследовании случай-контроль риск развития явлений венозной тромбоэмболии при ЯК был увеличен во всех возрастных группах, но значительно выше в пожилом возрасте
[64].
28
Лапароскопический хирургический доступ может безопасно применяться у детей с низким числом осложнений и прекрасными косметическими результатами.
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)[10].
4. Реабилитация
Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры
медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной
терапии.
Психосоциальная поддержка и приверженность терапии.
У детей и подростков, особенно при нестабильном течении заболевания,
рекомендовано учитывать возможное несоблюдение медицинских предписаний
[76].(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности
доказательств 3а)
Комментарии: Отсутствие приверженности терапии ВЗК является важной и частой проблемой, и отмечается от 50% до 66% детей [76,77], особенно в подростковом возрасте. Отсутствие приверженности связано с повышенной активностью заболевания у подростков [77]. Индивидуальные исследования среди подростков с ВЗК сообщили о наличии проблем, идентичных тем, которые существуют среди взрослых, а также собственно педиатрических конкретных проблем: страх побочных эффектов лекарств, убеждение, что болезнь является неактивной, убеждение, что лечение не работает, >1 ежедневно лекарства [76],
забывчивость, вмешательство других видов деятельности, трудности при глотании таблеток [78], отсутствие мотивации, а также конфликты между родителями и ребенком [79].
Приверженность может быть оценена с помощью интервью как подростка и родителей, мониторинга лекарственных средств (например, определения уровня метаболита тиопурина), а также заказа препаратов в аптеке.
Приверженность к терапии может быть улучшена путем предоставления всеобъемлющей информации, касающейся предписанных лекарств, сохранения лекарственной нагрузки как можно ниже, а также однократного приема, когда это возможно, суточной дозы препаратов.
29
Психологическая помощь рекомендована всем нуждающимся пациентам,
поскольку она повышает качество жизни, облегчает адаптацию к заболеванию и препятствует депрессии [79,10]
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, раннее выявление рецидивов заболевания, а также профилактика реколоректального рака. Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты описаны в разделе 3 и п.6.2. Больному следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно
(в 2-2,5) раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
заболевания
6.1 Внекишечные проявления болезни
Внекишечные осложнения наблюдаются до 30% педиатрических пациентов с ЯК включая поражение кожи, суставов, гепатобилиарной системы и глаз. Некоторые из них четко связаны с активностью заболевания кишечника (узловатая эритема, периферические артриты), в то время как другие происходят независимо друг от друга (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит
(ПСХ)) [65]. Данные из 2-х детских реестров в США [66,67] и Европе [65] показывают,
что >1EIMs присутствуют на момент постановки диагноза от 6% до 17% педиатрических пациентов с ЯК, особенно у детей в возрасте старше 5 лет, с ростом почти на 50% с
эволюцией болезни [68-71]. ВКП более вероятны у больных с распространенным колитом
[67].
Диагноз партикулярного артрита (тип 1, с поражением <5 больших суставов)
производится на основании клинических данных, лечение в первую очередь рекомендовано направлять на индукции ремиссии заболевания кишечника [10].
30