Wink de Boer (2000) справедливо отметил, что "тройная терапия на основе препаратов висмута, пожалуй, наиболее широко используется в мире, так как это единственная эффективная антигеликобактерная терапия, доступная по экономическим соображениям в развивающихся странах, в которых сосредоточено большинство населения планеты".
Поэтому неудивительно, что схемы на основе препаратов висмута, наряду со схемами на основе ИПП, входят в национальные рекомендации по лечению ГИ-ассоциированных заболеваний. При этом препраты висмута являются базисными, и их применение не ограничивается использованием в рамках квадротерапии, как предлагают авторы настоящего консенсуса. При этом важно учитывать, что стоимость курса терапии на основе препаратов висмута на 20-30% ниже, чем лечения на основе ИПП.
В связи с широким распространением антигеликобактерного лечения и частым использованием антибактериальной терапии по поводу других инфекционных заболеваний, возросло число больных с резистентными к антибиотикам штаммами Н. pylori, что стало важной медицинской проблемой.
Наиболее часто встречается резистентность к метронидазолу. По данным Европейского многоцентрового исследования 1991 г., в развитых странах ее распространенность колеблется в пределах от 10% до 50%, в развивающихся странах может достигать 80-90%, в России резистентность к метронидазолу обнаружена более чем у 55% изученных штаммов Н. pylori. Резистентность к макролидам распространена не очень широко (около 14%), но, к сожалению, как и резистентность к метронидазолу, имеет явную тенденцию к росту. С увеличением числа резистентных к антибиотикам штаммов Н. pylori эффективность стандартных схем эрадикации снижается с 80-90% до 60-70%.
Поскольку в практическом здравоохранении нет реальной возможности микробиологического выделения штаммов Н. pylori и определения их резистентности к антибиотикам, остается два основных направления в лечении больных. Это удлинение стандартных режимов лечения на срок более 7 дней и использование схем с резервными антибактериальными препаратами.
Увеличение продолжительности применения классической тройной терапии до 10-14 дней, действительно, позволяет преодолеть резистентность к метронидазолу. Например, в США рекомендуемые для использования схемы назначаются на 14 дней именно с целью повышения их эффективности (эрадикация Н. pylori достигается в 90% случаев). Однако увеличение сроков лечения приводит как к ухудшению его переносимости, так и к возрастанию затрат на лекарственные препараты, что немаловажно.
Поэтому в последнее время все большее внимание привлекают схемы лечения с низкой и средней стоимостью, включающие резервные антибактериальные средства. В этом плане особенно привлекательным препаратом выглядит фуразолидон, обладающий высокой антибактериальной активностью в отношении Н. pylori при отсутствии резистентности. Кроме того, из низкой устойчивости существующих штаммов Н. pylori к висмуту, в качестве базисного препарата все чаще стал использоваться висмута трикалия дицитрат.
W.Z. Liu и соавт. (1999) сравнивали 7-дневные курсы лечения, включавшие в качестве антибиотиков фуразолидон 100 мг 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 2 раза в день, к которым добавляли Де-Нол 240 мг 2 раза в день либо лансопразол 30 мг/сут, либо омепразол 20 мг/сут. При применении схем терапии с Де-Нолом, лансопразолом и омепразолом эрадикация Н. pylori достигалась соответственно в 91%, 91% и 86% случаев.
Высокий уровень эрадикации (88%) наблюдался S.D. Xiao и соавт. при использовании 7-дневной схемы терапии, включающей Де-Нол 240 мг 2 раза в день, фуразолидон 100 мг 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 2 раза в день. Таким образом, подтверждена высокая эффективность висмута Де-Нола, который в схемах с использованием фуразолидона не уступал ИПП.
В 1999 г. в России было завершено многоцентровое исследование по изучению схем лечения ГИ на основе висмута Де-нола, амоксициллина, фуразолидона и кларитромицина. Полученные результаты представлены в таблице 2.
Проведенное исследование показало, что антигеликобактерная терапия, включающая Де-Нол и фуразолидон, может достаточно эффективно решать проблему эрадикации штаммов Н. pylori, резистентных к производным нитроимидазола, причем, учитывая низкую ее стоимость, без больших финансовых затрат.
Таблица 2. Результаты схем тройной антихеликобактерной терапии на основе Де-Нола
Известно, что эрадикация Н. pylori не приводит к сокращению сроков рубцевания гастродуоденальных язв, но резко сокращает частоту рецидивов. Возникает вопрос: ограничивать ли при проведении эрадикации в период активной фазы ЯБ антигеликобактерное лечение 7-дневным курсом или продолжить терапию до рубцевания язвы? Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует не продолжать лечение и не проводить эндоскопический контроль. Многие врачи в Европе, в т.ч. и в России, считают, что лечение надо продолжать до полного рубцевания язвы, подтвержденного эндоскопически, особенно при желудочной локализации язвы.
Выбор медикаментозного лечения ЯБ
Наличие множества лекарственных средств с различными механизмами действия и неоднородность ЯБ ставят перед врачом трудную задачу выбора наиболее рациональной терапии для каждого больного.
Учитывая роль, которую отводят в настоящее время ГИ в патогенезе и рецидивировании ЯБ, было принято решение во всех случаях выявления Н. pylori проводить эрадикацию (Маастрихтское соглашение II, 2000 г.). Однако, учитывая экономические условия, это не всегда возможно в условиях России. Безусловно, антигеликобактерную терапию следует проводить при ЯБ с высокой степенью обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка, рецидивирующей форме ЯБДПК, в случаях, когда гастродуоденальная язва возникла на фоне эрозивного антрального гастрита и/или эрозивного бульбита.
Для неосложненных, редко рецидивирующих гастродуоденальных язв достаточно эффективной остается традиционная терапия антацидами и холинолитиками с добавлением физиотерапевтических процедур на эпигастральную область. Лечение общедоступно, экономически выгодно и при правильном выборе препаратов не сопряжено с серьезными побочными явлениями. В 70-80% случаях традиционное лечение приводит к заживлению язвенного дефекта в течение 4-6 недель.
При ЯБ, протекающей на фоне высокой желудочной секреции, что чаще встречается у лиц молодого возраста с пилородуоденальной локализацией язвы, показано применение блокаторов Н2-рецепторов и ИПП. Больным с медиогастральной язвой, в патогенезе которой можно предположить ведущую роль снижения защитных свойств слизистой оболочки, целесообразно назначать цитопротекторные препараты (сукральфат, коллоидный висмут), а при длительно незаживающих язвах - средства усиливающие репаративные процессы (солкосерил, даларгин и др.).
Важное значение имеет и медикаментозное противорецидивное лечение ЯБ, к проведению которого следует подходить дифференцировано. В настоящее время считается, что наиболее надежным методом профилактики рецидивов язвы является стойкая эрадикация ГИ. При 7-дневной продолжительности курса антигеликобактерной терапии и адекватном выборе включаемых в нее препаратов удается уничтожать бактерию Н. pylori, как минимум, в 80% случаев; реинфекция у больных, прошедших успешную эрадикационную терапию, встречается редко (в течение первого года у 5-8% пациентов). Реинфекция часто сопровождается рецидивом ЯБ, а успешная эрадикация приводит к стойкой ремиссии.
У больных с четкими сезонными обострениями ЯБ целесообразно проводить противорецидивное лечение, назначаемое за месяц до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и длительности предшествующего рецидива и составляет от 1 до 3 месяцев. В этот период больной должен соблюдать диету, близкую к столу № 1, по возможности соблюдать режим труда и отдыха, из медикаментозных препаратов рекомендуется прием неабсорбируемых антацидов.
Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных эффектов, наблюдаемых при длительном применении.
Больным можно рекомендовать так называемое лечение "по требованию", которое следует начинать при первых признаках обострения. С этой целью назначаются антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ИПП (омепразол, пантопразол, рабепразол). Если субъективная симптоматика стихает в течение 1 недели, следует перейти на поддерживающую терапию сроком еше на 2-3 недели.