Материал: Заболевания щитовидной железы

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный, особенно в ситуации, когда терапия амиодароном может быть полностью отменена. АмИТ-1 встречается относительно редко, и его прогноз не отличается от такового при БГ и многоузловом токсическом зобе. АмИТ-2 чаще всего заканчивается единственным эпизодом; наиболее благоприятен прогноз (необходимость проведения тиреоидэктомии) в случае его хронического рецидивирования.

Рак щитовидной железы

Злокачественная опухоль ЩЖ, происходящая из клеток тиреоидного эпителия (фолликулярные, парафолликулярные). Рак ЩЖ (РЩЖ) является относительно редким заболеванием. В подавляющем большинстве случаев речь идет о высокодифференцированном раке ЩЖ (ВДРЩЖ), комплексное лечение которого даже на относительно поздних стадиях обеспечивает высокую выживаемость и приемлемое качество жизни пациентов.

Этиология

В большинстве случаев неизвестна. Особо обсуждается радиационный фактор. Доза внешнего облучения, которая индуцирует развитие РЩЖ, точно неизвестна. Доказательные данные о том, что диагностические и терапевтические дозы ¹³¹I могут индуцировать РЩЖ, отсутствуют. Наиболее вероятно, внешнее облучение также может способствовать индукции рака ЩЖ (как правило, папиллярного), преимущественно у детей и лиц моложе 20 лет. После аварии на Чернобыльской атомной станции заболеваемость раком ЩЖ у детей с 1985 по 1993 год возросла в 34 раза. Тем не менее в соседних регионах Польши, где была налажена массовая йодная профилактика, этого не произошло. В связи с этим выброс радиоактивного йода, наиболее вероятно, способен оказать канцерогенное действие преимущественно на фоне йодного дефицита за счет активного поглощения изотопа обедненной йодом ЩЖ.

Йодный дефицит или избыточное потребление йода не приводят к увеличению абсолютной заболеваемости РЩЖ, тем не менее в регионах с нормальным йодным потреблением несколько реже встречается относительно более агрессивный фолликулярный РЩЖ.

Причиной медуллярного рака (МРЩЖ) в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН-2: МРЩЖ + феохромоцитома; см. п. 9.2) является мутация в RET-протоонкогене на длинном плече хромосомы 10. Аналогичные мутации обнаруживаются в ряде случаев папиллярного РЩЖ (5-30 %), особенно радиационно-индуцированного. Кроме того, при ВДРЩЖ выявлены мутации супрессора опухолей р53,гиперэкспрессия ras-онкогенов и ряд других генетических изменений. МРЩЖ встречается в трех основных формах: спорадический (75 %), изолированный семейный (5 %), семейный в рамках МЭН-2 (20 %).

Патогенез

Клетки ВДРЩЖ (папиллярный и фолликулярный), как и нормальные тироциты, характеризуются способностью к захвату йода. Для него характерен медленный рост и достаточно позднее метастазирование. На отдаленном этапе опухолевой прогрессии клетки метастазов могут терять дифференцировку и способность к захвату йода. Редко встречающийся медуллярный РЩЖ происходит из С-клеток, продуцирующих кальцитонин; этот рак характеризуется ранним метастазированием и плохим прогнозом. Наихудший прогноз имеет казуистически редко встречающийся недифференцированный анапластический РЩЖ (табл. 32).

Табл. 32. Рак щитовидной железы

Эпидемиология

В целом РЩЖ является относительно редким заболеванием. На него приходится менее 1 % раков всех локализаций и менее 0,5 % смертей от рака. Частота новых случаев РЩЖ составляет 0,5-10 случаев на 100 000 населения в год. В США ежегодно диагностируется 18 000 случаев РЩЖ, от которого каждый год умирает 1200 человек. В большинстве случаев РЩЖ диагностируется при обследовании пациентов с узловым зобом (п. 8). Как указывалось, в этиологической структуре узлового зоба на РЩЖ приходится 1-4 % случаев. Распространенность папиллярных микрокарцином (диаметр <1 см), являющихся случайными находками при плановом гистологическом исследовании ткани ЩЖ, удаленной по поводу других заболеваний, достигает 10-20 % случаев, при этом клиническое значение таких опухолей ограничено. РЩЖ, как правило, выявляется в возрасте 40-50 лет, редко у детей и подростков. В целом у женщин встречается чаще (2:1 - 3:1), но в пожилом и старческом возрасте относительная доля мужчин несколько выше (табл. 33).

Табл. 33 Эпидемиология РЩЖ

Клинические проявления

В настоящее время подавляющее большинство РЩЖ диагностируется при ТАБ в рамках обследования пациентов с узловым зобом, который выявляется при пальпации или при УЗИ ЩЖ. Особенности отдельных гистологических вариантов РЩЖ представлены в табл. 34.

Табл. 34. Особенности клинической картины отдельных гистологических вариантов РЩЖ

При изучении анамнеза и клинической картины пациентов, проходящих обследование по поводу узлового зоба, следует обращать внимание на следующие признаки, которые повышают вероятность того, что обнаруженный узел ЩЖ является раком:

• * облучение головы и шеи в анамнезе;
• * медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
• * возраст моложе 20 или старше 70 лет;
• * мужской пол;
• * быстрый рост узлового образования;
• * плотная или твердая консистенция узла;
• * шейная лимфаденопатия;
• * несмещаемость узлового образования;
• * постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Весьма редко РЩЖ, особенно высокодифференцированный, манифестирует отдаленными метастазами; в ряде случаев в начале выявляется шейная лимфаденопатия, после чего при УЗИ обнаруживается РЩЖ.

Диагностика

Основными методами первичной диагностики РЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и УЗИ ЩЖ. Большинство раков ЩЖ имеет достаточно четкие цитологические критерии диагностики. Исключение составляет фолликулярный рак, который по цитологической картине невозможно отличить от фолликулярной аденомы. Диагностика МРЩЖ, кроме ТАБ, базируется на определении уровня кальцитонина как базального, так и стимулированного (на фоне введения пентагастрина, глюконата кальция). При МРЩЖ на фоне введения этих стимуляторов происходит значительное повышение уровня кальцитонина. Функция ЩЖ при РЩЖ в подавляющем большинстве случаев не нарушена.

Лечение

Лечение ВДРЩЖ базируется на четырех основных принципах (рис. 13):

• 1. Тиреоидэктомия с удалением, в зависимости от распространенности процесса, того или иного объема шейной клетчатки с лимфатическими узлами.
• 2. После тиреоидэктомии - терапия радиоактивным 131I, направленная на ликвидацию всех клеток ЩЖ (нормальных, опухолевых) и потенциально возможных метастазов.
• 3. Супрессивная терапия L-T4, направленная на поддержание сниженного уровня ТТГ, который является стимулятором роста и пролиферации тироцитов (нормальных и опухолевых).
• 4. Динамическая оценка основного маркера рецидива высокодифференцированного РЩЖ - тиреоглобулина, который продуцируется как нормальными, так и опухолевыми клетками. Наряду с оценкой уровня тиреоглобулина периодически пациенту проводится сцинтиграфия всего тела с ¹²³I или ¹³¹I, которая позволяет визуализировать йоднакапливающую ткань (метастазы); исследование проводится после предварительной отмены L-T4 на фоне повышенного уровня ТТГ, который стимулирует захват йода клетками опухоли. О рецидиве опухоли свидетельствуют повышение уровня тиреоглобулина и появление данных за местный рецидив, или отдаленные метастазы по результатам сцинтиграфии.

Рис. 13. Алгоритм лечения и наблюдения пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы

При МРЩЖ показано проведение экстирпации ЩЖ с проведением комбинированной шейной лимфаденэктомии. При выявлении у членов семей больных семейной формой МРЩЖ или МЭН-2 характерной мутации RETпротоонкогена в ряде случаев рассматривается вопрос о профилактической тиреоидэктомии, даже при отсутствии данных за МРЩЖ. При выявлении анапластического рака показана операция аналогичного объема.

Прогноз

При высокодифференцированном РЩЖ - хороший. Даже в случае наличия отдаленных метастазов, которые накапливают ¹³¹I, проведение систематического лечения (тиреоидэктомия + терапия ¹³¹I + супрессивная терапия L-T4) обеспечивает более чем 95 % 10-летнюю выживаемость. Наихудший прогноз при анапластическиом раке: средняя продолжительность жизни с момента диагностики - 6 месяцев, 5-летняя выживаемость - 7 %.