ЗАДАЧА №26 Пациент А., 1922 г.р., поступил в клинику на обследование. Предварительный диагноз:
центральный рак легкого. Жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и физической нагрузке, периодическое повышение температура тела до субфебрильных цифр; отмечает, что в палате жарко, душно, с этим связывает плохой сон и головные боли. Отмечает усиление одышки в горизонтальном положении. При попытке лечь повыше все время сползает вниз. Объективно: состояние пациента средней степени тяжести, кожные покровы бледные, грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания; пациент пониженного питания, температура 36,9˚С, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм.рт.ст.
Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкозаболевания и ожидает такого же исхода. Пациенту назначено: Режим палатный. Диета ОВСД. Р-р анальгина 50% - 20 в/м при болях.
РЕШЕНИЕ: Нар.потребности
Проблемы
Обоснование
1.Дыхание
1.Кашель с мокротой слизистого характера.
2.Одышка
1.Усиление одышки в горизонтальном положении.
2.Гигиена, смена одежды.
1.Дефицит самоухода.
1.Слабость.
3.Сон
1.Нарушение сна.
1.В палате жарко и душно.
4.Безопасность.
1.Дефицит знаний о болезни.
2.головная боль.
1.первично заболевший.
5.Общение.
1.Психо-эмоциональный дискомфорт.
1.Обеспокоен своим состоянием.
2.Утверждает, что мать умерла от онкозаболевания и ожидает такого же исхода.
6.Отдых, труд.
1.Снижение трудоспособности
1.Заболевание.
Потенциальная: легочное кровотечение.
Приоритетная: обеспокоенность своим состоянием, ожидание летального исхода; боль в грудной клетке.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
частое мочеиспускание, общую слабость. Заболел недавно, но знает, что при сахарном диабете нельзя есть сладкое. Волнуется, что, возможно, придется «жить на уколах». Объективно: сознание ясное, кожные покровы бледные, сухие, пульс 88 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм.рт.ст,
ЧДД18 в минуту, рост 168 см, масса тела 99 кг. Пациенту назначено: Режим палатный.
Диета № 9, инсулин простой по схеме: 8 ЕД - 8.00 час, 4 ЕД - 12.00 час, 4 ЕД -18 час п/к.
РЕШЕНИЕ:
Проблемы: сухость во рту, жажда; частое мочеиспускание, общая слабость; Волнуется, что, придется «жить на уколах».
Приоритетная: проявления основного заболевания; волнение по поводу уколов
инсулина.
Потенциальные:высокая степень риска развития гипогликемии, высокая степень риска развития гипергликемии; высокая степень риска развития почечной недостаточности, высокая степень риска цистита, высокая степень риска развития липодистрофии, высокая степень риска развития инфекционных поражений кожных покровов и слизистых.
1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу.
Нормализация обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового обмена
2. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач
Нормализация обменных процессов и повышение защитных сил
3. М/с осуществит уход за слизистыми ротовой полости
Профилактика присоединения инфекции, появления новых трещин
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течении 30 минут
Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме
5.
М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг
Использование приёмов отвлечения
Убедить пациента, что уколы инсулина не страшны, что есть инсулиновые ручки, которыми очень удобно пользоваться, что будет подобрана индивидуальная доза и возможно колоть нужно будет только на ночь длинные инсулины.
ИНСУЛИНЫ (Лекарственные средства на основе гормонов поджелудочной железы и синтетические гипогликемические препараты). Вводят п/к, в/м или в/в (в/в вводят только инсулины короткого действия и только при диабетической прекоме и коме). Т вводимого инсулина должна соответствовать комнатной. Наиболее оптимальным способом для постоянной инсулинотерапии в клинической практике является п/к введение. Выпуск: картриджи, флаконы 3 мл. Хранится в холодильнике 4-8*, не подвергать прямым солнечным лучам.
- предупредите пациента о назначенном лечении инсулином,
- предупредите о месте, времени инъекции, если пациент на общем режиме,
- предупредите пациента, что сразу после инъекции ИНСУЛИНА ОБЯЗАТЕЛЬНО надо принять пищу! ДОЗУ ИНСУЛИНА РАССЧИТЫВАЕТ ВРАЧ!
МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА:
- передняя брюшная стенка,
- передне-наружная поверхность бедер,
- подлопаточная область.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1. Вымойте руки, высушите, НАДЕНЬТЕ СТЕРИЛЬНЫЕ ПЕРЧАТКИ.
2. Приготовьте необходимый стерильный материал и инструмент (со стерильного стола, из сухожарового шкафа, биксов и т.д.).
3. Пригласите пациента или доставьте все необходимое для инъекции в палату.
4. Спросите у пациента разрешение на проведение инъекции.
5. Освободите место для инъекции
(пациент ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛЕЖИТ или сидит) и
ДВАЖДЫ обработайте его ватным шариком
(стерильным), смоченным спиртом.
6. Остаток спирта снимите сухим стерильным шариком или подождите, пока кожа не станет СУХОЙ!
7. Подкожно (под углом 30-45 градусов) введите инсулин, приложите стерильный ватный шарик, МЕСТО ИНЪЕКЦИИ НЕ МАССИРУЙТЕ!
Шприц держите в направлении СВЕРХУ ВНИЗ, для точности введения назначенной дозы.Шприц и игла для введения инсулина должны быть СУХИМИ.
В шприц инсулин наберите на ДВА ДЕЛЕНИЯ БОЛЬШЕ.
В 1 мл инсулинового шприца содержится 40 ЕД. инсулина. После того, как наберете инсулин, ОБЯЗАТЕЛЬНО СМЕНИТЕ иглу.
После обработки спиртом кожу соберите в складку и решительным движением СВЕРХУ
ВНИЗ введите иглу в ОСНОВАНИЕ складки на 2/3 длины под углом 30-40 градусов.
Затем РАСПУСТИТЕ складку и, НЕ ПЕРЕХВАТЫВАЯ шприц, потяните поршень на себя. Убедитесь, что НЕТ КРОВИ. Введите МЕДЛЕННО инсулин.
Место инъекции НЕ МАССИРУЙТЕ, так как это способствует быстрому поступлению инсулина в кровь.
СД 1 типа = абсолютная недостаточность инсулина. Обучить самоконтролю
(глюкометр!!!), диета №9, есть 5-6 р/д, физ. Нагрузка. Обучить технике набора и введения инсулина, ведение дневника. Личная гигиена, уход за стопами.
ЗАДАЧА №28 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ II ТИП
В стационаре находится пациентка П., 59-ти лет. Клиническим диагнозом: сахарный
диабет II типа, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, которые беспокоят в течении 6-7 месяцев, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится не регулярно, любит выпечку. В последнее время из-за боли в ногах стала ограничивать себя в передвижениях, стала опасаться дальних поездок, прогулок. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах, рост 156 см, масса тела 73 кг, АД 140/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 в мин, ЧДД 18 в минуту, Т тела 36,8 0
С, сахар крови 9,2 ммоль/л. Назначено: Режим палатный. Диета
№9.Глюренорм 1таб. 2 р/д, реополиглюкин 200,0 (на физ. р-ре).
РЕШЕНИЕ:
Настоящие проблемы:боли в икроножных мышцах, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание,сухость кожи,- дефицит самообслуживания; - пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья.
Потенциальные
проблемы:- риск развития гипогликемии;- риск развития гипергликемии;- риск развития диабетической гангрены;- риск развития инфекционных осложнений; - риск развития (или прогрессирования) ХПН.
Приоритетная проблема: пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья.
1. Режим – палатный.
Уменьшение нагрузки на ноги.
2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела.
Снижение массы тела, обеспечение необходимыми питательными веществами.
3. Обучение уходу за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью.
Профилактика травм, развития гангрены, присоединения инфекции.
4. Беседа о необходимости соблюдения диеты, о расчете калорийности питания по идеальной массе и физической нагрузке, о расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара.
Включить пациентку в процесс лечения. Предупредить развитие и прогрессирование осложнений.
5. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики.
Контроль динамики состояния.
6. Сестра подробно расскажет об особенностях мытья ног и стрижки ногтей
Профилактика микротравм
7. Сестра научит правильно подбирать обувь, носки, чулки
Профилактика нарушения кровоснабжения
8. Сестра расскажет о вреде хождения без обуви и нежелательности применения грелки
Профилактика микротравм и ожогов
9. Сестра обучит пациентку специальным упражнениям для ног
Улучшение кровообращения
10. Сестра снабдит памяткой по уходу за ногами при диабете
Закрепление знаний
СД 2 типа- относительная недостаточность инсулина. Обучить самоконтролю
(глюкометр!!!), диета №9, есть 5-6 р/д, физ. Нагрузка. Личная гигиена, уход за стопами.
Глюренорм
-
Стимулирует продукцию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) у пациентов среднего и пожилого возраста при неэффективности диетотерапии.
Внутрь, во время еды, в начале приема пищи.
Реополиглюкин- дезинтоксикационное, улучшающее микроциркуляцию, антиагрегационное, противошоковое, плазмозамещающее. В/в, капельно.
Подготовка пациента к измерению АД:
1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить суть и ход процедуры, получить согласие пациента на процедуру
2.Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала.
3.Уточнить у пациента его «рабочее» давление.
Техника выполнения:
1.Вымыть и высушить руки.
2.Придать удобное положение пациенту сидя или лежа, руки пациента в разогнутом положении ладонью вверх.
3.Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил один палец; трубки манжетки обращены вниз.
4.Укрепить манометр на манжетке. Проверить положение стрелки манометра на «нулевой» отметке шкалы.
5.Приложить фонендоскоп к локтевой ямке и выслушать удары пульса.
6.Закрыть вентиль груши и нагнетать воздух в манжетку сначала до исчезновения пульсации в локтевой артерии, потом 20-30 мм.рт.ст выше, чем
«рабочее» давление пациента.
7.Открыть вентиль груши и медленно выпускать воздух. Следить за показаниями манометра, одновременно выслушивая тоны.
8.Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД. Выпускать дальше медленно воздух из манжетки и «отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. Выпустить весь воздух их манжетки.
9.Снять манжетку с пациента. Оценить результат и сообщить пациенту результат измерения.
10. Вымыть и высушить руки. Провести регистрацию результата измерения
АД в температурном листе.
Последующий уход:
1.Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом.
ЗАДАЧА №29
В аллергологическое отделение поступила пациентка Р., 47-ми лет. Врачебный диагноз:
крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы: высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице, зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт. Пациентка стесняется своего вида, просит не пропускать к ней друзей, боится, что изменения на коже примут затяжной характер и перейдут в экзему.
Объективно: температура тела 37,6˚С, на коже высыпания ярко-красного цвета размером от булавочной головки до пятирублевой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты; АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 82 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Назначено: Режим палатный. Диета гипоаллергенная. Тавегил по 1 таб. 3 р/д, преднизолон 30 мг в/м.
РЕШЕНИЕ:
Проблемы: высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице, зуд кожи, озноб; стесняется своего вида. Потенциальные: отек Квинке.
Приоритетные: кожный зуд, психологическая проблема - стесняется.
1.Режим – палатный. Постель и белье должны быть мягкими, стерильными (или ежедневная смена с проглаживанием). Уменьшить риск инфицирования.
2.Диета – гипоаллергенная. Исключить поступление аллергенов с пищей.
3. Уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача.
Уменьшить зуд, предотвратить инфицирование.
4. Провести беседу о причинах заболевания, его осложнениях, обследованиях (пищевой дневник, аллергопробы), лечении. Адаптировать к заболеванию, включить в процесс лечения, получить достоверные результаты.
5. Выполнение назначений врача. Лечение основного заболевания.
6. Контроль за состоянием кожи, температурой, диурезом и гемодинамикой. Контроль состояния. Объяснить пациентке, что при соблюдении диеты и выполнении назначений врача, высыпания пройдут. Изменения не вызывают экзему.
Преднизолон- ГКС. Внутрь, парентерально (в/в, в/м), внутрисуставно, наружно.
Механизм иммунодепрессивного действия.
Тавегил- противоаллергическое средство - H1-гистаминовых рецепторов блокатор 1 поколения. Внутрь, парентерально (в/в, в/м). вызывает сонливость. 2-3 р/д 5-7 дней.
ОАК:
1) На голодный желудок. С утра.
2) Между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не менее
8 часов.
3) За 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь.
4) Перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоиться. Объяснить, что кровь берется из пальца.
ОАМ:
1. Перед сбором мочи надо произвести тщательный гигиенич. туалет половых органов.
2. Накануне вечером подготовить сухую чистую емкость с широким горлом и сухой чистый контейнер для анализа, подписать его.
3. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1 - 2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить емкость для сбора мочи.
4. Из емкости отливается 100 мл в чистый сухой контейнер. Сразу после сбора мочи плотно закройте контейнер завинчивающейся крышкой.
Крапивница- аллергическая реакция немедленного типа, характ-ся высыпаниями на эпидермисе и слизистых (отек сосочкового слоя). Чаще от пищевых продуктов.
ЗАДАЧА №30 МКБ - хроническое заболевание, при котором обр-ся камни в почечных лоханках, в полостной системе почки.
На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54-х лет. Клинический диагноз: мочекаменная болезнь, оксалатные камни, обострение. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины.
Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС 80 в минуту, АД 150/100 мм.рт.ст. (Р.Д. 140/90 мм рт ст), ЧДД 18 в минуту. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает. Назначено: Режим амбулаторный. Диета с ограничением продуктов содержащих щавелевую кислоту. Общий анализ мочи, экскреторная урография; энап 25 мг 2 раза в день, но-шпа 0,04 3 раза в день.
РЕШЕНИЕ:
Настоящие проблемы:- дискомфорт, связанный с дизурией и с болями;- пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья;- дефицит информации о питании., повышенное АД.
Потенциальные проблемы:риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений; риск развития почечной колики и ОПН; риск развития гидронефроза почки. почечная колика.
Приоритетная: пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья.
1. Режим – амбулаторный, щадящий.Избегать подъема тяжестей, вибрации, работы в наклон.Предупредить возникновение почечной колики.
2. Диета № 8.
Исключить продукты, богатые щавелевой и аскорбиновой кислотой (вит С): яблок, кислую капусту, кислые ягоды и т.д.
Питьевой режим – количество жидкости увеличить до 2 – 2,5 литра в день, но строго следить за АД, при повышении на 10 –15 мм рт. ст. от рабочего – жидкость ограничивать по диурезу.
Ограничить калорийность, снизит массу тела.
Уменьшить кристаллурию и риск образования оксалатных камней.
Уменьшить концентрацию мочи, предупредить дальнейшее образование оксалатных камней, но не допустить развития гипертонического криза.
3. Побеседовать с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения режима и диеты. Включить в процесс лечения и выздоровления, не допустить развития осложнений.
4. Контроль диуреза, t, АД, ЧСС, ЧДД.Контроль динамики состояния.
ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ- для определения функционального состояния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление и о морфологическом их состоянии.
1. За 24–12 ч до исследования провести пробу на чувствительность к йодсодержащему контрастному препарату, который будет применен для исследования: в/в в кубитальную вену ввести 1,0 мл препарата; при появлении кожного зуда, аллергического насморка, конъюнктивита, головной боли, тошноты или рвоты исследование отменяется.
2. Накануне вечером и утром в день исследования пациенту делается очистительная клизма.
3. В рентгеновском кабинете после обзорного снимка мочевыводящих путей пациенту в/в быстро вводится 20,0–40,0 мл контрастного препарата, после введения игла из вены еще
1–2 мин не вынимается; при отсутствии у пациента аллергических реакций игла из вены удаляется.
ОАМ – см. выше (29)